更新日：2021年4月28日

事前に保険適応の有無の判断を求めるブリッジ等の理由書

ブリッジ

1.次の事項に該当する場合は、「様式例1」を例に作成してください。

歯冠補綴物又はブリッジを保険医療機関において装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合。

2.次のいずれかの事項に該当する場合は、「様式例2」を例に作成してください。

➀有床義歯では目的が達せられない症例、誤嚥等の危険性が極めて大きい症例におけるブリッジ

有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がない症例にブリッジを装着する場合。

➁矯正、先天性欠如等により、歯式上の間隙より実態の間隙が狭いブリッジ

矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となる症例にブリッジを装着する場合。

➂歯式上の間隙が実態と異なり、歯式による取扱いでは保険給付外となるブリッジ

実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないような症例にブリッジを装着する場合。

➃移植歯を支台歯とするブリッジ

移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例のブリッジであって、骨植状態が良好であり、咬合力の負担能力が十分にあると考えられる場合。

小児義歯

次の事項に該当する場合は、「様式例3」を例に作成してください。

先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合。

 

※「様式例1～3」は、理由書の書式例です。

	様式例	添付書類
クラウン・ブリッジ維持管理中に係る場合	様式例1（エクセル：29KB） 様式例1（PDF：34KB）	模型（上顎及び下顎） エックス線フィルム又はその複製
クラウン・ブリッジ維持管理中に係る場合以外	様式例2（エクセル：28KB） 様式例2（PDF：41KB）	模型（上顎及び下顎） エックス線フィルム又はその複製
小児義歯	様式例3（エクセル：27KB） 様式例3（PDF：29KB）	模型（上顎及び下顎） エックス線フィルム又はその複製

提出先

保険医療機関が所在する都道府県を管轄する地方厚生局の事務所(広島県においては指導監査課)