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更新日：2022年5月24日
保険外併用療養費の報告
保険外併用療養費の報告に関する様式を掲載しています。
告示等は、厚生労働省ホームページ(令和4年度診療報酬改定について)でご確認ください。
報告は、保険医療機関、保険薬局が所在する県を管轄する事務所（広島県にあっては指導監査課）に1通を提出してください。
| 届出先 | 事務所・指導監査課の所在地・連絡先 |
|---|
| 様式番号 | 名称 | 様式 |
|---|---|---|
| 1 | 特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（入院医療に係るもの） | |
| 1-2 | 特別の療養環境の提供の実施（変更）報告書（外来医療に係るもの） | 別紙様式1-2（ワード：33KB） 別紙様式1-2（PDF：43KB） |
| 2 | 病床数が200床以上の病院について受けた初診・再診の実施（変更）報告書 | 別紙様式2（ワード：31KB） 別紙様式2（PDF：40KB） |
| 3 | 予約に基づく診察の実施（変更）報告書 | 別紙様式3（ワード：39KB） 別紙様式3（PDF：40KB） |
| 4 | 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施（変更）報告書 | |
| 5 | 金属床による総義歯の提供の実施（変更）報告書 | 別紙様式5（ワード：34KB） 別紙様式5（PDF：47KB） |
| 6 | 医薬品の治験に係る実施（変更）報告書 | 別紙様式6（ワード：38KB） 別紙様式6（PDF：50KB） |
| 6の2 | 医薬品の治験に係る実施（変更）報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書) | |
| 7 | う蝕に罹患している患者の指導管理の実施（変更）報告書 | |
| 8 | 医療機器の治験に係る実施（変更）報告書 | 別紙様式8（ワード：39KB） 別紙様式8（PDF：52KB） |
| 8の2 | 医療機器の治験に係る実施（変更）報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書) | 別紙様式8の2（ワード：35KB） 別紙様式8の2（PDF：58KB） |
| 9 | 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施（変更）報告書 | 別紙様式9（ワード：41KB） 別紙様式9（PDF：43KB） |
| 10 | 180日を超える入院の実施（変更）報告書 | 別紙様式10（ワード：37KB） 別紙様式10（PDF：49KB） |
| 11 | 薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施（変更）報告書 | 別紙様式11（ワード：37KB） 別紙様式11（PDF：43KB） |
| 12 | 医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器又は体外診断用医薬品の使用等の実施（変更）報告書 | 別紙様式12（ワード：38KB） 別紙様式12（PDF：49KB） |
| 12の2 | 医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施（変更）報告書 | 別紙様式12の2（ワード：40KB） 別紙様式12の2（PDF：49KB） |
| 13 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施（変更）報告書 | 別紙様式13（ワード：36KB） 別紙様式13（PDF：53KB） |
| 14 | 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施（変更）報告書 | |
| 15 | 再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書 | |
| 15の2 | 再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書) | |
| 16 | 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施(変更)報告書 | |
| 17 | 再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施(変更)報告書 | |
| 18 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給の実施（変更）報告書 | 別紙様式18（ワード：24KB） 別紙様式18（PDF：54KB） |
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