更新日：2018年3月16日

酸素の購入価格に関する届出書

届書の記載要領

次のことに注意してください。

• 大型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常7,000リットル又は6,000リットル用のボンベをいい、3,000リットルを超えるものです。
  小型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常1,500リットル又は500リットル用のボンベをいい、3,000リットル以下のものです。
• 酸素の容積は、ボンベの場合は圧縮されていますので、35℃1気圧で換算した容積を、液化酸素の場合は、気体にした容積になりますので、お間違いのないようにしてください。なお、ご不明の点がありましたら、貴保険医療機関の酸素の購入業者に確認のうえ記入してください。
• 今回の提出によるリットルあたりの購入単価は、届出書提出年度の次年度の診療報酬請求に対応する価格になります。
  （ただし上限あり。）レセコン等の酸素価格の変更処理もお願いします。
• 今回届け出た酸素の購入単価は、審査支払機関及び各保険者にも情報提供しますのでご承知ください。
• 診療報酬請求の酸素の購入単価は、購入価格にもよりますが、価格（リットル）の上限が決まっています。
• 離島等における特別な事情がある場合は、その理由を記載した書面を添付してください。
• 開設者の氏名は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名を必ず記載してください。
  （氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）