令和８年度医療安全ワークショップ仮申込みフォーム

　下記のフォームに必要事項を入力のうえ、送信ボタンをクリックしてください。入力していただいたメールアドレスあてに、完了メールをお送りいたします。

　登録後、数時間経過しても完了メールが届かない場合、北海道厚生局医事課までご連絡ください（完了メールが「迷惑メール」に届いている場合もございます。）。

仮申込みフォーム　（※）は必須入力項目です

プログラム（※）
参加を希望するプログラムを選択してください。
※第二部のグループワークは5名1組で実施し、各参加者に役割を設定します。
　 円滑な運営のため、参加が難しくなった場合は速やかにご連絡ください。

参加者氏名（※）

参加者の氏名を入力してください。
（例）厚生太郎
所属機関名（※）
所属機関名の記入をお願いいたします。
（例）医療法人○○　△△病院
該当するものを選択してください。
所属部署（診療科）を入力してください。
（例）外科、医事課（事務）
※第二部参加者のみ
役職を入力してください。
（例）外科科長、係長、医療安全管理者
※第二部参加者のみ
職種（※）
該当する職種を選択してください。
職種で「その他」を選択した場合入力してください。

電話番号（※）

電話番号をハイフン付きで半角で入力してください。（例）○○○-○○○-○○○○

メールアドレス（※）

メールアドレスを入力してください。
※お手数ですが、下欄に再度同じメールアドレスを入力してください。