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更新日:2018年3月5日

保険医療機関・保険薬局指定申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを選択してください。
  • 1病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)
  • 2管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • 3欄の診療科名が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
  • 4開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • 5欄及び6欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、6欄は、病院又は療養病床を有する診療所に限り記載してください。なお、5.及び6.欄にて「有」を選択した場合は、5欄については、指定欠格事由に該当する法律名、内容、該当年月日及び処分権者等を、6欄については、勧告年月日を記載してください。
  • 7欄の病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は療養病床を有する診療所に限り記載してください。
  • 印の欄は、記載しないでください。
  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)

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