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更新日:2017年7月24日

保険医・保険薬剤師氏名変更届

届書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
  • 登録記号番号欄及び登録年月日欄には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。
  • 保険医・保険薬剤師欄の氏名は、変更前・変更後ともに姓と名の間を1文字空けて記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)生年月日及び性別については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。性別については、男・女のいずれかを選択してください。
    また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、診療科の間を1文字空けて記載してください。
  • 変更事由欄は、氏名が変更となった事由を記載してください。
  • 保険医・保険薬剤師の氏名については、姓と名の間を1文字空けて記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)
  • 届出先地方厚生(支)局は、管轄する地方厚生(支)局名を記載してください。