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更新日：2026年8月1日
医科・病院に係る定例報告の様式について
・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和8年度様式（以下のリンク先）を用いて作成してください。
※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。
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項番 |
様式番号 |
報告書名称 |
様式 |
報告対象 |
備考 |
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1 |
病院01 |
入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1－1，1－2） |
・入院基本料等を届け出ている場合 |
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2 |
病院02 |
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－1） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（入院医療に係るもの） |
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3 |
病院02-2 |
特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－2） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（外来医療に係るもの） |
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4 |
病院03 |
初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式5） |
・初診又は再診に係る特別の料金を徴収している場合 |
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5 |
病院04 |
予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6） |
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合 |
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6 |
病院05 |
180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式7） |
・入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金を徴収している場合 |
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7 |
病院06 |
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書（別紙様式8） |
・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している場合 |
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8 |
病院07 |
白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書書（別紙様式11） |
・眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収している場合 |
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9 |
病院08 |
プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式16） |
・プログラム医療機器の使用等（評価療養）に係る特別の費用の徴収をしている場合
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10 |
病院09 |
プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式17） |
・プログラム医療機器の使用等（選定療養）に係る特別の費用の徴収をしている場合 |
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11 |
病院10 |
間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式18） |
・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用に係る特別の費用を徴収している場合 |
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12 |
病院11 |
近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る実施状況報告書（別紙様式23） |
・近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る特別の費用を徴収している場合 |
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13 |
病院12 |
医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行っている場合 |
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14 |
病院13 |
医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行っている場合 |
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15 |
病院14 |
再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15） |
・保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の行っている場合 |
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16 |
病院15 |
情報通信機器を用いた診療に係る報告書（8月報告）（別紙様式14） |
・情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている場合 |
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17 |
病院16 |
情報通信機器等を用いた看護職員及び看護補助者の業務の効率化の施設基準に係る報告（別紙様式21） |
・情報通信機器を用いた看護職員等の業務の効率化に係る施設基準を届け出ている場合 |
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18 |
病院17 |
訪問看護遠隔診療補助料に係る報告書（別紙様式22） |
・訪問看護遠隔診療補助料に係る施設基準を届け出ている場合 |
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19 |
病院18 |
療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（8月報告）（様式24の3） |
・療養病棟療養環境改善加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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20 |
病院19 |
地域包括ケア病棟入院料1･2･3･4の施設基準に係る届出書添付書類（様式50） |
・地域包括ケア病棟入院料に係る施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない場合 |
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21 |
病院20 |
地域包括ケア入院医療管理料1･2･3･4等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2） |
・地域包括ケア病棟入院医療管理料の施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない場合 |
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22 |
病院20-2 |
精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（8月報告）（別紙様式12） |
・精神科救急・合併症入院料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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23 |
病院21 |
精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式13） |
・精神科救急急性期医療入院料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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24 |
病院22 |
在宅時医学総合管理料の注16に規定する基準（定例報告）（別紙様式20） |
・在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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25 |
病院23 |
在宅療養支援歯科診療所・在宅療養支援歯科病院に係る報告書（別紙様式19） |
・在宅療養支援歯科病院に係る施設基準の届出を行っている場合 |
歯科併設 |
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26 |
病院24 |
光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3） |
・光トポグラフィーに係る施設基準の届出を行っている場合 |
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27 |
病院25 |
情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（8月報告）（別紙様式15） |
・通院・在宅精神療法の情報通信機器を用いた精神療法に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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28 |
病院26 |
腹腔鏡下胃縮小術 1 スリーブ状切除によるもの 2 スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）の施設基準に係る報告書（様式65の6） |
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・腹腔鏡下胃縮小術に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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29 |
病院27 |
看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式93の3） |
・令和7年度に看護職員職員処遇改善評価料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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