更新日:2026年8月5日

歯科に係る定例報告の様式について

・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和8年度様式(以下のリンク先)を用いて作成してください。
 ※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
 ※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。

項番 様式 番号 報告書名称 報告
様式
報告対象 備考
1 歯科
01
予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式6) PDF[70KB]
Word[24KB]
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合
・表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している場合
 
2 歯科
02
在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(別紙様式19) PDF[51KB]
Excel[21KB]
・在宅療養支援歯科診療所に係る施設基準の届出を行っている場合  
3 歯科
03
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書(別紙様式9) PDF[41KB]
Excel[23KB]
・明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨の届出を行っている場合