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更新日：2026年8月1日
医科・診療所に係る定例報告の様式について
・報告書の様式については、以下のリンク先からダウンロードしてください。
・報告書の作成にあたっては、「記載上の注意」をご覧いただき、必要事項を記入してください。
・報告書の様式については、毎年見直しを行っていますので、必ず令和8年度様式（以下のリンク先）を用いて作成してください。
※ダウンロードした報告書の様式については、項目や罫線等を変更しないようご留意ください。
※下表の「報告対象」欄に該当する場合に、それぞれの報告書の作成が必要になりますのでご留意ください。
| 項番 | 様式番号 | 報告書名称 | 様式 | 報告対象 | 備考 |
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1 |
診療所01 |
有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式2） |
・有床診療所入院基本料等を届け出ている有床診療所 |
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2 |
診療所02 |
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－1） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（入院医療に係るもの） |
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3 |
診療所02-2 |
特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4－2） |
・特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している場合（外来医療に係るもの） |
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4 |
診療所03 |
予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6） |
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している場合 |
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5 |
診療所04 |
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書（別紙様式8） |
・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している場合 |
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6 |
診療所05 |
白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式11） |
・眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収している場合 |
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7 |
診療所06 |
プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式16） |
・プログラム医療機器の使用等（評価療養）に係る特別の費用を徴収している場合 |
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8 |
診療所07 |
プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式17） |
・プログラム医療機器の使用等（選定療養）に係る特別の費用を徴収している場合 |
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9 |
診療所08 |
間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式18） |
・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用に係る特別の費用を徴収している場合 |
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| 10 | 診療所09 | 近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る実施状況報告書（別紙様式23） | PDF［30KB］ Excel［17KB］ |
・近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に係る特別の費用を徴収している場合 | |
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11 |
診療所10 |
医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行っている場合 |
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12 |
診療所11 |
医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8） |
・保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行っている場合 |
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13 |
診療所12 |
再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15） |
・保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の行っている場合 |
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14 |
診療所13 |
情報通信機器を用いた診療に係る報告書（8月報告）（別紙様式14） |
・情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている場合 |
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15 |
診療所14 |
訪問看護遠隔診療補助料に係る報告書（別紙様式22） |
・訪問看護遠隔診療料に係る施設基準を届け出ている場合 |
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16 |
診療所15 |
診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（8月報告）（様式25の2） |
・診療所療養病床療養環境改善加算に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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17 |
診療所16 |
在宅療養支援歯科診療所に係る報告書（8月報告）（別紙様式19） |
・在宅療養支援歯科診療所1または2に係る施設基準を届け出ている場合 |
歯科併設 |
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18 |
診療所17 |
在宅時医学総合管理料の注16に規定する基準（定例報告）（別紙様式20） |
・在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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19 |
診療所18 |
情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（8月報告)（別紙様式25） |
・通院・在宅精神療法の情報通信機器を用いた精神療法に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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20 |
診療所19 |
腹腔鏡下胃縮小術 1 スリーブ状切除によるもの 2 スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）の施設基準に係る報告書（様式65の6） |
・腹腔鏡下胃縮小術に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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21 |
診療所20 |
看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式93の3） |
・令和7年度に看護職員職員処遇改善評価料に係る施設基準の届出を行っている場合 |
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22 |
診療所21 |
費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式9） |
・明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨の届出を行っている場合 |
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