2026年8月5日
令和8年8月1日定例報告について（病院）
このページは、病院を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
様式一覧
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
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|---|---|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告）＜必須＞ 自己点検チェックリスト＜必須＞ 【参考】チェックリスト補助票 PDF［161KB］ Excel［30KB］ |
001［90KB］ | 001［26KB］ | ||
| － | 届出状況報告書 | 100［40KB］ | 100［52KB］ | ||
| 病院1 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1） ＜記載上の注意(PDF)［189KB］＞ （別紙様式1-1、1-2連結様式PDF［161KB］ Excel［63KB］） |
別紙様式1-1［121KB］ | 別紙様式1-1［65KB］ | ||
| 病院2 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-2） ＜記載上の注意(PDF)［189KB］＞ （別紙様式1-1、1-2連結様式PDF［161KB］ Excel［63KB］） |
別紙様式1-2［83KB］ | 別紙様式1-2［65KB］ | ||
| 病院3 | 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-1［118KB］ | 別紙様式4-1［55KB］ | ||
| 病院4 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-2［115KB］ | 別紙様式4-2［53KB］ | ||
| 病院5 | 初診等の保険外併用療養費届出状況報告書 | 別紙様式5［88KB］ | 別紙様式5［61KB］ | ||
| 病院6 | 180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書 | 別紙様式7［35KB］ | 別紙様式7［18KB］ | ||
| 病院7 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書 | 別紙様式11［45KB］ | 別紙様式11［18KB］ | ||
| 病院8 | 精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書 | 別紙様式12［45KB］ | 別紙様式12［21KB］ | ||
| 病院9 | 精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書 | 別紙様式13［56KB］ | 別紙様式13［29KB］ | ||
| 病院10 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書 | 別紙様式14［89KB］ | 別紙様式14［39KB］ | ||
| 病院11 | 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書 | 別紙様式15［50KB］ | 別紙様式15［22KB］ | ||
| 病院12 | プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式16［46KB］ | 別紙様式16［19KB］ | ||
| 病院13 | プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式17［39KB］ | 別紙様式17［18KB］ | ||
| 病院14 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式18［29KB］ | 別紙様式18［17KB］ | ||
| 病院15 | 在宅療養支援歯科診療所・支援病院の施設基準に係る報告書 | 別紙様式19［27KB］ | 別紙様式19［21KB］ | ||
| 病院16 | 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る報告書 | 別紙様式20［46KB］ | 別紙様式20［19KB］ | ||
| 病院17 | 情報通信機器等を用いた看護職員及び看護補助者の業務の効率化の施設基準に係る定例報告 | 別紙様式21［68KB］ | 別紙様式21［35KB］ | ||
| 病院18 | 訪問看護遠隔診療補助料に関する報告書 | 別紙様式22［27KB］ | 別紙様式22［17KB］ | ||
| 病院19 | 近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に関する実施状況報告書 | 別紙様式23［30KB］ | 別紙様式23［17KB］ | ||
| 病院20 | 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画 | 様式24の3［88KB］ | 様式24の3［15KB］ | ||
| 病院21 | 地域包括医療病棟入院料の施設基準の係る報告書 ※床面積・廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定 |
様式45の4［33KB］ | 様式45の4［16KB］ | ||
| 病院22 | 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る報告書 ※廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定 |
様式50［24KB］ | 様式50［16KB］ | ||
| 病院23 | 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る報告書 ※廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定 |
様式50の2［24KB］ | 様式50の2［16KB］ | ||
| 病院24 | 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）に係る報告書 | 様式A［27KB］ | 様式A［16KB］ | ||
| 病院25 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 様式B［57KB］ |
保険外併用 様式B［24KB］ |
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| 病院26 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式6［38KB］ |
保険外併用 別紙様式6［28KB］ |
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| 病院27 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式8［39KB］ |
保険外併用 別紙様式8［28KB］ |
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| 病院28 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式15［40KB］ |
保険外併用 別紙様式15［28KB］ |
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