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更新日:令和3年7月6日

令和3年7月1日定例報告について(病院)

このページは、病院を対象にした報告様式を掲載しています。

要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
 

報告様式【病院】

整理番号 報告様式 PDF Word
Excel
 施設基準の届出の確認について(報告) 001 001
 届出状況報告書 100 100
病院1  入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-1)
  記載上の注意   別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF)
201 201
病院2  入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-2)
  記載上の注意   別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF)
202 202
病院3  入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-3)
  記載上の注意   別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF)
203 203
病院4  特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1) 206 206
病院5  特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2) 207 207
病院6  初診等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式6) 208 208
病院7  180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書(別紙様式8) 217 217
病院8  白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減 効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書(別紙様式15) 210 210
病院9  摂食嚥下支援加算に係る報告書(別紙様式16) 211 211
病院10  地域医療体制確保加算に係る報告書(別紙様式17 の1) 212 212
病院11  地域医療体制確保加算に係る報告書(病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について)(別紙様式17 の2) 213 213
病院12  精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書(別紙様式18) 214 214
病院13  精神科救急入院料に関する実施状況報告書(別紙様式19) 215 215
病院14  精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書(別紙様式20) 216 216
病院15  早期栄養介入管理加算に係る報告書(別紙様式21) 217 217
病院16  地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類 様式3 様式3
病院17   総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 様式13 様式13
病院18  医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 様式13の2 様式13の2
病院19  看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

<届出対象施設基準>
 夜間看護加算(療養病棟入院基本料の注12)
 看護補助加算(障害者施設等入院基本料の注9)
 夜間看護体制加算(障害者施設等入院基本料の注10)
 急性期看護補助体制加算
 夜間急性期看護補助体制加算
 夜間看護体制加算(急性期看護補助体制加算)
 看護職員夜間12対1配置加算 1・2
 看護職員夜間16対1配置加算 1・2
 看護補助加算 1 ・ 2 ・ 3
 夜間75対1看護補助加算
 夜間看護体制加算(看護補助加算)
 看護職員配置加算(地域包括ケア病棟入院料の注3)
 看護補助者配置加算(地域包括ケア病棟入院料の注4)
 看護職員夜間配置加算(地域包括ケア病棟入院料の注7)
 看護職員夜間配置加算(精神科救急入院料の注5)
 看護職員夜間配置加算(精神科救急・合併症入院料の注5)

 
様式13の3 様式13の3
病院20  医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

<届出対象施設基準>
 医師事務作業補助体制加算1
 医師事務作業補助体制加算2
 処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
 手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
 
様式13の4 様式13の4
病院21  療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画 様式24の3 様式24の3
病院22  抗菌薬適正使用支援加算に係る報告書 様式35の6 様式35の6
病院23  褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書 様式37の2 様式37の2
病院24  回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書 様式49の4 様式49の4
病院25  回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書 別紙様式45 別紙様式45
病院26  地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類 様式50 様式50
病院27  地域包括ケア入院医療管理料等の施設基準に係る届出書添付書類 様式50の2 様式50の2
病院28  緩和ケア病棟入院料1に係る報告書 様式52の2 様式52の2
病院29  糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 様式5の7 様式5の7
病院30  ニコチン依存症管理料に係る報告書 様式8の2 様式8の2
病院31  在宅療養支援病院1に係る報告書 様式11の3(1) 様式11の3(1)
病院32  
   在宅療養支援病院2に係る報告書
  • 様式11の4について、取りまとめを行った保険医療機関が、連携先を代表して提出しても差し支えありません。その場合、連携医療機関については提出の必要はありません。
様式11の3(2)
様式11の4
様式11の3(2)
様式11の4
病院33  在宅療養支援病院3に係る報告書 様式11の3(3) 様式11の3(3)
病院34  在宅療養後方支援病院に係る報告書 様式20の5 様式20の5
病院35  在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 様式20の8 様式20の8
病院36  光トポグラフィーに係る報告書 様式26の3 様式26の3
病院37  腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除によるもの)に係る報告書 別紙様式A 別紙様式A
病院38  医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書(保険外併用療養費) 別紙様式B 別紙様式B
病院39  医薬品の治験に係る実施報告書(保険外併用療養費) 別紙様式6 別紙様式6
病院40  医療機器の治験に係る実施報告書(保険外併用療養費) 別紙様式8 別紙様式8
病院41  再生医療等製品の治験に係る実施報告書(保険外併用療養費) 別紙様式15 別紙様式15
病院42  向精神薬多剤投与に係る報告書 別紙様式40 別紙様式40

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