2025年7月25日
令和7年8月1日定例報告について（病院）
このページは、病院を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
様式一覧
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
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|---|---|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） | 001 ［258KB］ |
001 ［46KB］ |
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| － | 届出状況報告書 | 100 ［51KB］ |
100 ［51KB］ |
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| 病院1 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1） ＜記載上の注意[PDF:220KB]＞ （別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF)[188KB] (Excel)[95KB]） |
別紙様式1-1 ［121KB］ |
別紙様式1-1 ［68KB］ |
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| 病院2 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-2） ＜記載上の注意[PDF:220KB]＞ （別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF)[188KB] (Excel)[95KB]） |
別紙様式1-2 ［56KB］ |
別紙様式1-2 ［28KB］ |
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| 病院3 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-3） ＜記載上の注意[PDF:220KB]＞ （別紙様式1-1、1-2、1-3連結様式(PDF) [188KB](Excel)[95KB]） |
別紙様式1-3 ［100KB］ |
別紙様式1-3 ［35KB］ |
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| 病院4 | 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの） に係る届出状況報告書 |
別紙様式4-1 ［122KB］ |
別紙様式4-1 ［40KB］ |
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| 病院5 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの） に係る届出状況報告書 |
別紙様式4-2 ［119KB］ |
別紙様式4-2 ［35KB］ |
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| 病院6 | 初診等の保険外併用療養費届出状況報告書 | 別紙様式6 ［93KB］ |
別紙様式6 ［68KB］ |
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| 病院7 | 180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書 | 別紙様式8 ［37KB］ |
別紙様式8 ［21KB］ |
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| 病院8 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する 眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る 実施状況報告書 |
別紙様式15 ［47KB］ |
別紙様式15 ［21KB］ |
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| 病院9 | 摂食嚥下機能回復体制支援加算に係る報告書 | 別紙様式16 ［179KB］ |
別紙様式16 ［84KB］ |
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| 病院10 | 地域医療体制確保加算に係る報告書 | 別紙様式17-1 ［76KB］ |
別紙様式17-1 ［35KB］ |
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| 病院11 | 地域医療体制確保加算に係る報告書 （病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について） |
別紙様式17-2 ［111KB］ |
別紙様式17-2 ［63KB］ |
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| 病院12 | 精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書 | 別紙様式18 ［46KB］ |
別紙様式18 ［28KB］ |
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| 病院13 | 精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書 | 別紙様式19 ［59KB］ |
別紙様式19 ［36KB］ |
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| 病院14 | 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料 及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書 |
別紙様式20 ［43KB］ |
別紙様式20 ［28KB］ |
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| 病院15 | 通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する 施設基準に係る報告書 |
別紙様式21 ［82KB］ |
別紙様式21 ［36KB］ |
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| 病院16 | 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書 | 別紙様式22 ［166KB］ |
別紙様式22 ［32KB］ |
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| 病院17 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書 | 別紙様式23 ［96KB］ |
別紙様式23 ［49KB］ |
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| 病院18 | 精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書 | 別紙様式24 ［62KB］ |
別紙様式24 ［29KB］ |
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| 病院19 | 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書 | 別紙様式25 ［55KB］ |
別紙様式25 ［28KB］ |
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| 病院20 | リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書 | 別紙様式28 ［49KB］ |
別紙様式28 ［22KB］ |
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| 病院21 | 医療上必要があると認められない、患者の都合による 精子の凍結又は融解の実施状況報告書 |
別紙様式29 ［29KB］ |
別紙様式29 ［19KB］ |
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| 病院22 | プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式30 ［48KB］ |
別紙様式30 ［22KB］ |
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| 病院23 | プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式31 ［41KB］ |
別紙様式31 ［21KB］ |
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| 病院24 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式32 ［30KB］ |
別紙様式32 ［19KB］ |
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| 病院25 | 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準に係る報告書 | 様式3 ［260KB］ |
様式3 ［29KB］ |
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| 病院26 | 療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書 | 様式5の7 ［80KB］ |
様式5の7 ［30KB］ |
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| 病院27 | 総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式13 ［233KB］ |
様式13 ［57KB］ |
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| 病院28 | 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 〈届出対象施設基準〉 総合入院体制加算 |
様式13の2 ［127KB］ |
様式13の2 ［35KB］ |
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| 病院29 | 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 ＜届出対象施設基準＞ 夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注12） 看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注13） 看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注9） 看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注10） 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注11） 急性期看護補助体制加算 看護職員夜間配置加算 看護補助加算 看護補助体制加算（地域包括医療病棟入院料の注5） 夜間看護補助体制加算（地域包括医療病棟入院料の注6） 夜間看護体制加算（地域包括医療病棟入院料の注7） 看護補助体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注8） 看護職員夜間配置加算（地域包括医療病棟入院料の注9） 看護補助加算（小児入院医療管理料の注9） 看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注10） 看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注3） 看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注4） 看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注5） 看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注8） 看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注4） 看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注5） |
様式13の3 ［212KB］ |
様式13の3 ［89KB］ |
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| 病院30 | 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 ＜届出対象施設基準＞ 医師事務作業補助体制加算1 医師事務作業補助体制加算2 処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 |
様式13の4 ［129KB］ |
様式13の4 ［40KB］ |
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| 病院31 | 急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式14 ［865KB］ |
様式14 ［76KB］ |
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| 病院32 | 診療録管理体制加算に係る報告書 | 様式17の2 ［525KB］ |
様式17の2 ［68KB］ |
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| 病院33 | 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画 | 様式24の3 ［197KB］ |
様式24の3 ［17KB］ |
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| 病院34 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書 | 様式37の2 ［90KB］ |
様式37の2 ［19KB］ |
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| 病院35 | 薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式40の4の2 ［428KB］ |
様式40の4の2 ［26KB］ |
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| 病院36 | 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書 | 様式49の4 ［100KB］ |
様式49の4 ［22KB］ |
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病院37 |
回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書 |
算定留意事項 |
算定留意事項 |
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病院38 |
回復期リハビリテーション入院医療管理料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書 |
算定留意事項 |
算定留意事項 |
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| 病院39 | 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式50 ［229KB］ |
様式50 ［27KB］ |
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| 病院40 | 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | 様式50の2 ［229KB］ |
様式50の2 ［27KB］ |
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| 病院41 | 緩和ケア病棟入院料1に係る報告書 | 様式52の2 ［49KB］ |
様式52の2 ［18KB］ |
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| 病院42 | 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書 | 様式49の4 ［100KB］ |
様式49の4 ［22KB］ |
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病院43 |
特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書 |
算定留意事項 |
算定留意事項 |
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| 病院44 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式5の7 ［72KB］ |
様式5の7 ［19KB］ |
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| 病院45 | 生殖補助医療管理料に係る報告書 | 様式5の12の2 ［419KB］ |
様式5の12の2 ［36KB］ |
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| 病院46 | 慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式13の10 ［32KB］ |
様式13の10 ［19KB］ |
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| 病院47 | ニコチン依存症管理料に係る報告書 | 様式8の2 ［70KB］ |
様式8の2 ［19KB］ |
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| 病院48 | 在宅療養支援病院1に係る報告書 | 様式11の3(1) ［56KB］ |
様式11の3(1) ［31KB］ |
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| 病院49 | 在宅療養支援病院2に係る報告書 ※様式11の4について、取りまとめを行った保険医療機関が、連携先を代表して提出しても差し支えありません。その場合、連携医療機関については提出の必要はありません。 |
様式11の3(2) ［56KB］ 様式11の4 ［44KB］ |
様式11の3(2) ［30KB］ 様式11の4 ［26KB］ |
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| 病院50 | 在宅療養支援病院3に係る報告書 | 様式11の3(3) ［56KB］ |
様式11の3(3) ［30KB］ |
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| 病院51 | 在宅療養支援歯科診療所1若しくは2 又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書 |
様式18の2 ［64KB］ |
様式18の2 ［19KB］ |
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| 病院52 | 救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類 | 様式20の1の3 ［321KB］ |
様式20の1の3 ［20KB］ |
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| 病院53 | 在宅療養後方支援病院に係る報告書 | 様式20の5 ［77KB］ |
様式20の5 ［22KB］ |
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| 病院54 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 | 様式20の8 ［422KB］ |
様式20の8 ［22KB］ |
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| 病院55 | がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書 | 様式23の4の2 ［67KB］ |
様式23の4の2 ［20KB］ |
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| 病院56 | 光トポグラフィーに係る報告書 | 様式26の3 ［186KB］ |
様式26の3 ［21KB］ |
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| 病院57 | 精巣内精子採取術に係る報告書 | 様式87の42の2 ［328KB］ |
様式87の42の2 ［31KB］ |
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| 病院58 | 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）に係る報告書 | 様式A ［80KB］ |
様式A ［19KB］ |
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| 病院59 | 看護職員処遇改善評価料 実績報告書 ※エクセルは連結様式になっていますが、実績報告書のみ提出してください。 |
様式93の3 ［91KB］ |
様式93の3 ［86KB］ |
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| 病院60 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 様式B ［110KB］ |
保険外併用 様式B ［26KB］ |
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| 病院61 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式6 ［85KB］ |
保険外併用 別紙様式6 ［26KB］ |
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| 病院62 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式8 ［88KB］ |
保険外併用 別紙様式8 ［26KB］ |
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| 病院63 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式15 ［88KB］ |
保険外併用 別紙様式15 ［25KB］ |
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