中国四国厚生局 > 業務内容 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師関係 > 病院による届出施設基準の自己点検について（令和3年度）
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更新日：2021年10月5日
病院による届出施設基準の自己点検について（令和3年度）
今年度については、例年7月の定例報告における自己点検による報告とは別に「自己点検結果報告書」の提出が必要となります。自己点検結果報告書については、当ページ下部からダウンロードしていただき、紙媒体に印刷したものを各保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（広島県においては指導監査課）に郵送いただくようお願いいたします。
報告の流れ
・届け出ている施設基準がご不明な場合は、以下の「届出受理医療機関名簿（令和3年7月1日現在）」をご参照ください。届出受理医療機関名簿（令和3年7月1日現在）
|
鳥取事務所 |
島根事務所 |
岡山事務所 |
指導監査課 |
山口事務所 |
| ・鳥取全体
（PDF：855 KB）
|
・島根全体
（PDF：1013 KB）
|
・岡山全体
（PDF：2210 KB）
|
・広島全体
（PDF：3253 KB）
|
・山口全体
（PDF：1722 KB）
|
届出受理医療機関名簿に記載されている施設基準名の略称については、こちらをご覧ください。
（PDF：356 KB）
2.全ての病院が提出対象です。
3.各事務所等より送付される事務連絡に記載されている期限までにご提出ください。
4.自己点検結果報告書において点検（確認）するにあたり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時
的な取扱いに関する以下の事務連絡もご参照ください。
・【施設基準関係一部抜粋】新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて
（PDF：252 KB）
・上記取扱いに関する抜粋していない文書をご確認したい方は、新型コロナウイルス感染症関連通知をご覧く
ださい。
・※なお、上記取扱いにより、届出要件を満たしていなくても届出を変更及び辞退する必要はないとされている
ものについては、自己点検報告書上「適」と取り扱うこととされておりますのでご留意ください。
自己点検結果報告書
| 【 1 一般事項・入院基本料 】 | |||
| 基準全体版 | Excel | ||
| 1 一般事項・入院基本料 （全体版） | 1一般事項・入院基本料 全体版 （PDF：628 KB） |
1一般事項・入院基本料 全体版 （Excel：504 KB） |
|
| 基準個別版 | Excel | ||
| 必須 | 送付書 （1一般事項・入院基本料） |
送付書（1一般事項・入院基本料） （PDF：48 KB） |
送付書（1一般事項・入院基本料） （Excel：281 KB） |
| 1 | 一般事項（掲示物の確認） | 1一般事項（掲示物の確認） （PDF：83 KB） |
1一般事項（掲示物の確認） （Excel：277 KB） |
| 2 | 共通1（一般病棟入院基本料等） | 2共通1（一般病棟入院基本料等） （PDF：150 KB） |
2共通1（一般病棟入院基本料等） （Excel：324 KB） |
| 2 | 共通2（一般病棟入院基本料等） | 2共通2（一般病棟入院基本料等） （PDF：185 KB） |
2共通2（一般病棟入院基本料等） （Excel：298 KB） |
| 2 | 療養病棟入院基本料 | 2療養病棟入院基本料 （PDF：109 KB） |
2療養病棟入院基本料 （Excel：334 KB） |
| 2 | 結核病棟入院基本料 | 2結核病棟入院基本料 （PDF：74 KB） |
2結核病棟入院基本料 （Excel：278 KB） |
| 2 | 精神病棟入院基本料 | 2精神病棟入院基本料 （PDF：132 KB） |
2精神病棟入院基本料 （Excel：284 KB） |
| 2 | 特定機能病院入院基本料 | 2特定機能病院入院基本料 （PDF：54 KB） |
2特定機能病院入院基本料 （Excel：283 KB） |
| 2 | 専門病院入院基本料 | 2専門病院入院基本料 （PDF：96 KB） |
2専門病院入院基本料 （Excel：281 KB） |
| 2 | 障害者施設等入院基本料 | 2障害者施設等入院基本料 （PDF：187 KB） |
2障害者施設等入院基本料 （Excel：298 KB） |
| 【 2 入院基本料等加算 】 | |||
| 基準全体版 | Excel | ||
| 2 入院基本料等加算 （全体版） | 2入院基本料等加算 全体版 （PDF：2,775 KB） |
2入院基本料等加算 全体版 （Excel：718 KB） |
|
| 基準個別版 | Excel | ||
| 必須 | 送付書 （2入院基本料等加算） |
送付書（2入院基本料等加算） （PDF：63 KB） |
送付書（2入院基本料等加算） （Excel：22 KB） |
| 3 | 超急性期脳卒中加算 | 3超急性期脳卒中加算 （PDF：113 KB） |
3超急性期脳卒中加算 （Excel：17 KB） |
| 4 | 診療録管理体制加算1 | 4診療録管理体制加算1 （PDF：146 KB） |
4診療録管理体制加算1 （Excel：24 KB） |
| 4 | 診療録管理体制加算2 | 4診療録管理体制加算2 （PDF：106 KB） |
4診療録管理体制加算2 （Excel：18 KB） |
| 5 | 医師事務作業補助体制加算1 | 5医師事務作業補助体制加算1 （PDF：216 KB） |
5医師事務作業補助体制加算1 （Excel：35 KB） |
| 5 | 医師事務作業補助体制加算2 | 5医師事務作業補助体制加算2 （PDF：114 KB） |
5医師事務作業補助体制加算2 （Excel：36 KB） |
| 6 | 急性期看護補助体制加算 | 6急性期看護補助体制加算 （PDF：121 KB） |
6急性期看護補助体制加算 （Excel：48 KB） |
| 7 | 看護職員夜間12対1配置加算1 | 7看護職員夜間12対1配置加算1 （PDF：102 KB） |
7看護職員夜間12対1配置加算1 （Excel：38 KB） |
| 7 | 看護職員夜間12対1配置加算2 | 7看護職員夜間12対1配置加算2 （PDF：84 KB） |
7看護職員夜間12対1配置加算2 （Excel：30 KB） |
| 7 | 看護職員夜間16対1配置加算1 | 7看護職員夜間16対1配置加算1 （PDF：102 KB） |
7看護職員夜間16対1配置加算1 （Excel：39 KB） |
| 7 | 看護職員夜間16対1配置加算2 | 7看護職員夜間16対1配置加算2 （PDF：121 KB） |
7看護職員夜間16対1配置加算2 （Excel：23 KB） |
| 8 | 看護補助加算 | 8看護補助加算 （PDF：123 KB） |
8看護補助加算 （Excel：58 KB） |
| 9 | 療養環境加算 | 9療養環境加算 （PDF：96 KB） |
9療養環境加算 （Excel：18 KB） |
| 10 | 重症者等療養環境特別加算 | 10重症者等療養環境特別加算 （PDF：106 KB） |
10重症者等療養環境特別加算 （Excel：19 KB） |
| 11 | 療養病棟療養環境加算1 | 11療養病棟療養環境加算1 （PDF：121 KB） |
11療養病棟療養環境加算1 （Excel：17 KB） |
| 11 | 療養病棟療養環境加算2 | 11療養病棟療養環境加算2 （PDF：117 KB） |
11療養病棟療養環境加算2 （Excel：18 KB） |
| 12 | 療養病棟療養環境改善加算1 | 12療養病棟療養環境改善加算1 （PDF：107 KB） |
12療養病棟療養環境改善加算1 （Excel：15 KB） |
| 12 | 療養病棟療養環境改善加算2 | 12療養病棟療養環境改善加算2 （PDF：98 KB） |
12療養病棟療養環境改善加算2 （Excel：15 KB） |
| 13 | 緩和ケア診療加算 | 13緩和ケア診療加算 （PDF：162 KB） |
13緩和ケア診療加算 （Excel：26 KB） |
| 14 | 精神科身体合併症管理加算 | 14精神科身体合併症管理加算 （PDF：83 KB） |
14精神科身体合併症管理加算 （Excel：16 KB） |
| 15 | 精神科リエゾンチーム加算 | 15精神科リエゾンチーム加算 （PDF：122 KB） |
15精神科リエゾンチーム加算 （Excel：17 KB） |
| 16 | 栄養サポートチーム加算 | 16栄養サポートチーム加算 （PDF：123 KB） |
16栄養サポートチーム加算 （Excel：21 KB） |
| 17 | 医療安全対策加算 | 17医療安全対策加算 （PDF：84 KB） |
17医療安全対策加算 （Excel：37 KB） |
| 18 | 感染防止対策加算1 | 18感染防止対策加算1 （PDF：226 KB） |
18感染防止対策加算1 （Excel：49 KB） |
| 18 | 感染防止対策加算2 | 18感染防止対策加算2 （PDF：175 KB） |
18感染防止対策加算2 （Excel：32 KB） |
| 19 | 患者サポート体制充実加算 | 19患者サポート体制充実加算 （PDF：127 KB） |
19患者サポート体制充実加算 （Excel：24 KB） |
| 20 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 | 20褥瘡ハイリスク患者ケア加算 （PDF：136 KB） |
20褥瘡ハイリスク患者ケア加算 （Excel：22 KB） |
| 21 | ハイリスク分娩管理加算 | 21ハイリスク分娩管理加算 （PDF：97 KB） |
21ハイリスク分娩管理加算 （Excel：18 KB） |
| 22 | 呼吸ケアチーム加算 | 22呼吸ケアチーム加算 （PDF：100 KB） |
22呼吸ケアチーム加算 （Excel：17 KB） |
| 23 | 後発医薬品使用体制加算1 | 23後発医薬品使用体制加算1 （PDF：118 KB） |
23後発医薬品使用体制加算1 （Excel：18 KB） |
| 23 | 後発医薬品使用体制加算2 | 23後発医薬品使用体制加算2 （PDF：119 KB） |
23後発医薬品使用体制加算2 （Excel：19 KB） |
| 23 | 後発医薬品使用体制加算3 | 23後発医薬品使用体制加算3 （PDF：119 KB） |
23後発医薬品使用体制加算3 （Excel：21 KB） |
| 24 | 病棟薬剤業務実施加算1 | 24病棟薬剤業務実施加算1 （PDF：84 KB） |
24病棟薬剤業務実施加算1 （Excel：25 KB） |
| 24 | 病棟薬剤業務実施加算2 | 24病棟薬剤業務実施加算2 （PDF：111 KB） |
24病棟薬剤業務実施加算2 （Excel：18 KB） |
| 25 | 入退院支援加算1 | 25入退院支援加算1 （PDF：187 KB） |
25入退院支援加算1 （Excel：42 KB） |
| 25 | 入退院支援加算2 | 25入退院支援加算2 （PDF：149 KB） |
25入退院支援加算2 （Excel：29 KB） |
| 25 | 入退院支援加算3 | 25入退院支援加算3 （PDF：156 KB） |
25入退院支援加算3 （Excel：24 KB） |
| 26 | 認知症ケア加算1 | 26認知症ケア加算1 （PDF：169 KB） |
26認知症ケア加算1 （Excel：25 KB） |
| 26 | 認知症ケア加算2 | 26認知症ケア加算2 （PDF：154 KB） |
26認知症ケア加算2 （Excel：21 KB） |
| 26 | 認知症ケア加算3 | 26認知症ケア加算3 （PDF：120 KB） |
26認知症ケア加算3 （Excel：17 KB） |
| 27 | せん妄ハイリスク患者ケア加算 | 27せん妄ハイリスク患者ケア加算 （PDF：81 KB） |
27せん妄ハイリスク患者ケア加算 （Excel：17 KB） |
| 28 | 精神科急性期医師配置加算1 | 28精神科急性期医師配置加算1 （PDF：107 KB） |
28精神科急性期医師配置加算1 （Excel：18 KB） |
| 28 | 精神科急性期医師配置加算2イ | 28精神科急性期医師配置加算2イ （PDF：125 KB） |
28精神科急性期医師配置加算2イ （Excel：19 KB） |
| 28 | 精神科急性期医師配置加算2ロ | 28精神科急性期医師配置加算2ロ （PDF：104 KB） |
28精神科急性期医師配置加算2ロ （Excel：19 KB） |
| 28 | 精神科急性期医師配置加算3 | 28精神科急性期医師配置加算3 （PDF：56 KB） |
28精神科急性期医師配置加算3 （Excel：18 KB） |
| 29 | 排尿自立支援加算 | 29排尿自立支援加算 （PDF：131 KB） |
29排尿自立支援加算 （Excel：20 KB） |
| 30 | 地域医療体制確保加算 | 30地域医療体制確保加算 （PDF：152 KB） |
30地域医療体制確保加算 （Excel：20 KB） |
| 31 | 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通) | 31医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通） （PDF：145 KB） |
31医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通） （Excel：32 KB） |
| 32 | 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通) | 32看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通） （PDF：121 KB） |
32看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通） （Excel：25 KB） |
| 33 | 欠番 | ||
| 【 3 特定入院料 】 | |||
| 基準全体版 | Excel | ||
| 3 特定入院料 （全体版） | 3特定入院料 全体版 （PDF：3,780 KB） |
3特定入院料 全体版 （Excel：976 KB） |
|
| 基準個別版 | Excel | ||
| 必須 | 送付書 （3特定入院料） |
送付書（3特定入院料） （PDF：58 KB） |
送付書（3特定入院料） （Excel：282 KB） |
| 34 | 救命救急入院料1 | 34救命救急入院料1 （PDF：159 KB） |
34救命救急入院料1 （Excel：280 KB） |
| 34 | 救命救急入院料2 | 34救命救急入院料2 （PDF：173 KB） |
34救命救急入院料2 （Excel：282 KB） |
| 34 | 救命救急入院料3 | 34救命救急入院料3 （PDF：168 KB） |
34救命救急入院料3 （Excel：280 KB） |
| 34 | 救命救急入院料4 | 34救命救急入院料4 （PDF：176 KB） |
34救命救急入院料4 （Excel：284 KB） |
| 35 | 特定集中治療室管理料1 | 35特定集中治療室管理料1 （PDF：223 KB） |
35特定集中治療室管理料1 （Excel：299 KB） |
| 35 | 特定集中治療室管理料2 | 35特定集中治療室管理料2 （PDF：225 KB） |
35特定集中治療室管理料2 （Excel：295 KB） |
| 35 | 特定集中治療室管理料3 | 35特定集中治療室管理料3 （PDF：214 KB） |
35特定集中治療室管理料3 （Excel：292 KB） |
| 35 | 特定集中治療室管理料4 | 35特定集中治療室管理料4 （PDF：220 KB） |
35特定集中治療室管理料4 （Excel：294 KB） |
| 36 | ハイケアユニット入院医療管理料1 | 36ハイケアユニット入院医療管理料1 （PDF：135 KB） |
36ハイケアユニット入院医療管理料1 （Excel：283 KB） |
| 36 | ハイケアユニット入院医療管理料2 | 36ハイケアユニット入院医療管理料2 （PDF：135 KB） |
36ハイケアユニット入院医療管理料2 （Excel：283 KB） |
| 37 | 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 | 37脳卒中ケアユニット入院医療管理料 （PDF：166 KB） |
37脳卒中ケアユニット入院医療管理料 （Excel：285 KB） |
| 38 | 小児特定集中治療室管理料 | 38小児特定集中治療室管理料 （PDF：152 KB） |
38小児特定集中治療室管理料 （Excel：282 KB） |
| 39 | 新生児特定集中治療室管理料1 | 39新生児特定集中治療室管理料1 （PDF：150 KB） |
39新生児特定集中治療室管理料1 （Excel：284KB） |
| 39 | 新生児特定集中治療室管理料2 | 39新生児特定集中治療室管理料2 （PDF：144 KB） |
39新生児特定集中治療室管理料2 （Excel：283 KB） |
| 40 | 総合周産期特定集中治療室管理料 | 40総合周産期特定集中治療室管理料 （PDF：180 KB） |
40総合周産期特定集中治療室管理料 （Excel：293 KB） |
| 41 | 新生児治療回復室入院医療管理料 | 41新生児治療回復室入院医療管理料 （PDF：124 KB） |
41新生児治療回復室入院医療管理料 （Excel：278 KB） |
| 42 | 一類感染症患者入院医療管理料 | 42一類感染症患者入院医療管理料 （PDF：84 KB） |
42一類感染症患者入院医療管理料 （Excel：276 KB） |
| 43 | 特殊疾患入院医療管理料 | 43特殊疾患入院医療管理料 （PDF：122 KB） |
43特殊疾患入院医療管理料 （Excel：279 KB） |
| 44 | 小児入院医療管理料1 | 44小児入院医療管理料1 （PDF：147 KB） |
44小児入院医療管理料1 （Excel：287 KB） |
| 44 | 小児入院医療管理料2 | 44小児入院医療管理料2 （PDF：132 KB） |
44小児入院医療管理料2 （Excel：283 KB） |
| 44 | 小児入院医療管理料3 | 44小児入院医療管理料3 （PDF：145 KB） |
44小児入院医療管理料3 （Excel：287 KB） |
| 44 | 小児入院医療管理料4 | 44小児入院医療管理料4 （PDF：144 KB） |
44小児入院医療管理料4 （Excel：287 KB） |
| 44 | 小児入院医療管理料5 | 44小児入院医療管理料5 （PDF：136 KB） |
44小児入院医療管理料5 （Excel：283 KB） |
| 45 | 回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 1･2 | 45回復期リハビリテーション病棟入院料1・2 （PDF：235 KB） |
45回復期リハビリテーション病棟入院料1・2 （Excel：315 KB） |
| 45 | 回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 3･4 | 45回復期リハビリテーション病棟入院料3・4 （PDF：214 KB） |
45回復期リハビリテーション病棟入院料3・4 （Excel：304 KB） |
| 45 | 回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 5･6 | 45回復期リハビリテーション病棟入院料5・6 （PDF：204 KB） |
45回復期リハビリテーション病棟入院料5・6 （Excel：303 KB） |
| 46 | 地域包括ケア病棟入院料 1･2 | 46地域包括ケア病棟入院料1・2 （PDF：281 KB） |
46地域包括ケア病棟入院料1・2 （Excel：326 KB） |
| 46 | 地域包括ケア病棟入院料 3･4 | 46地域包括ケア病棟入院料3・4 （PDF：272 KB） |
46地域包括ケア病棟入院料3・4 （Excel：321 KB） |
| 46 | 地域包括ケア入院医療管理料 1･2 | 46地域包括ケア入院医療管理料1・2 （PDF：276 KB） |
46地域包括ケア入院医療管理料1・2 （Excel：323 KB） |
| 46 | 地域包括ケア入院医療管理料 3･4 | 46地域包括ケア入院医療管理料3・4 （PDF：267 KB） |
46地域包括ケア入院医療管理料3・4 （Excel：320 KB） |
| 47 | 特殊疾患病棟入院料1 | 47特殊疾患病棟入院料1 （PDF：129 KB） |
47特殊疾患病棟入院料1 （Excel：278 KB） |
| 47 | 特殊疾患病棟入院料2 | 47特殊疾患病棟入院料2 （PDF：122 KB） |
47特殊疾患病棟入院料2 （Excel：278 KB） |
| 48 | 緩和ケア病棟入院料1 | 48緩和ケア病棟入院料1 （PDF：171 KB） |
48緩和ケア病棟入院料1 （Excel：293 KB） |
| 48 | 緩和ケア病棟入院料2 | 48緩和ケア病棟入院料2 （PDF：153 KB） |
48緩和ケア病棟入院料2 （Excel：287 KB） |
| 49 | 精神科救急入院料1 | 49精神科救急入院料1 （PDF：124 KB） |
49精神科救急入院料1 （Excel：39 KB） |
| 49 | 精神科救急入院料2 | 49精神科救急入院料2 （PDF：123 KB） |
49精神科救急入院料2 （Excel：38 KB） |
| 50 | 精神科急性期治療病棟入院料1 | 50精神科急性期治療病棟入院料1 （PDF：147 KB） |
50精神科急性期治療病棟入院料1 （Excel：287 KB） |
| 50 | 精神科急性期治療病棟入院料2 | 50精神科急性期治療病棟入院料2 （PDF：77 KB） |
50精神科急性期治療病棟入院料2 （Excel：34 KB） |
| 51 | 精神科救急・合併症入院料 | 51精神科救急・合併症入院料 （PDF：216 KB） |
51精神科救急・合併症入院料 （Excel：291 KB） |
| 52 | 児童・思春期精神科入院医療管理料 | 52児童・思春期精神科入院医療管理料 （PDF：123 KB） |
52児童・思春期精神科入院医療管理料 （Excel：278 KB） |
| 53 | 精神療養病棟入院料 | 53精神療養病棟入院料 （PDF：201 KB） |
53精神療養病棟入院料 （Excel：298 KB） |
| 54 | 認知症治療病棟入院料1 | 54認知症治療病棟入院料1 （PDF：183 KB） |
54認知症治療病棟入院料1 （Excel：287 KB） |
| 54 | 認知症治療病棟入院料2 | 54認知症治療病棟入院料2 （PDF：180 KB） |
54認知症治療病棟入院料2 （Excel：285 KB） |
| 55 | 特定一般病棟入院料 | 55特定一般病棟入院料 （PDF：322 KB） |
55特定一般病棟入院料 （Excel：348 KB） |
| 56 | 地域移行機能強化病棟入院料 | 56地域移行機能強化病棟入院料 （PDF：204 KB） |
56地域移行機能強化病棟入院料 （Excel：302 KB） |
| 57 | 短期滞在手術等基本料1 | 57短期滞在手術等基本料1 （PDF：106 KB） |
57短期滞在手術等基本料1 （Excel：277 KB） |
| 57 | 短期滞在手術等基本料2 | 57短期滞在手術等基本料2 （PDF：104 KB） |
57短期滞在手術等基本料2 （Excel：276 KB） |
| 【 4 特掲診療料その1】～特掲診療料 ： B 医学管理等、C 在宅医療、D 検査、E 画像診断、G 注射 | |||
| 基準全体版 | Excel | ||
| 4 特掲診療料（BCDEG） （全体版） | 4特掲診療料その1 全体版 （PDF：2,242 KB） |
4特掲診療料その1 全体版 （Excel：342 KB） |
|
| 基準個別版 | Excel | ||
| 必須 | 送付書 （4特掲診療料BCDEG） |
送付書（4特掲診療料その1） （PDF：87 KB） |
送付書（4特掲診療料その1） （Excel：29 KB） |
| 58 | 外来栄養食事指導料 | 58外来栄養食事指導料 （PDF：87 KB） |
58外来栄養食事指導料 （Excel：23 KB） |
| 59 | 遠隔モニタリング加算 | 59心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算 （PDF：103 KB） |
59心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算 （Excel：23 KB） |
| 60 | 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 | 60乳腺炎重症化予防ケア・指導料 （PDF：80 KB） |
60乳腺炎重症化予防ケア・指導料 （Excel：22 KB） |
| 61 | 婦人科特定疾患治療管理料 | 61婦人科特定疾患治療管理料 （PDF：84 KB） |
61婦人科特定疾患治療管理料 （Excel：23 KB） |
| 62 | 腎代替療法指導管理料 | 62腎代替療法指導管理料 （PDF：135 KB） |
62腎代替療法指導管理料 （Excel：24 KB） |
| 63 | 救急搬送看護体制加算1 | 63夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算1 （PDF：99 KB） |
63夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算1 （Excel：24 KB） |
| 63 | 救急搬送看護体制加算2 | 63夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算2 （PDF：99 KB） |
63夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算2 （Excel：23 KB） |
| 64 | ニコチン依存症管理料 | 64ニコチン依存症管理料 （PDF：119 KB） |
64ニコチン依存症管理料 （Excel：25 KB） |
| 65 | 相談支援加算 | 65療養・就労両立支援指導料の相談支援加算 （PDF：84 KB） |
65療養・就労両立支援指導料の相談支援加算 （Excel：22 KB） |
| 66 | 薬剤管理指導料 | 66薬剤管理指導料 （PDF：111 KB） |
66薬剤管理指導料 （Excel：26 KB） |
| 67 | 地域連携診療計画加算 | 67地域連携診療計画加算 （PDF：78 KB） |
67地域連携診療計画加算 （Excel：23 KB） |
| 68 | 医療機器安全管理料1 | 68医療機器安全管理料1 （PDF：78 KB） |
68医療機器安全管理料1 （Excel：25 KB） |
| 68 | 医療機器安全管理料2 | 68医療機器安全管理料2 （PDF：100 KB） |
68医療機器安全管理料2 （Excel：25 KB） |
| 69 | 精神科退院時共同指導料1及び2 | 69精神科退院時共同指導料1及び2 （PDF：72 KB） |
69精神科退院時共同指導料1及び2 （Excel：23 KB） |
| 70 | 訪問看護・指導体制充実加算 | 70訪問看護・指導体制充実加算 （PDF：102 KB） |
70訪問看護・指導体制充実加算 （Excel：25 KB） |
| 71 | 持続血糖測定器加算 | 71持続血糖測定器加算 （間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器） （PDF：98 KB） |
71持続血糖測定器加算 （間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器） （Excel：24 KB） |
| 72 | BRCA1／2遺伝子検査(腫瘍細胞) | 72BRCA1／2遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするもの （PDF：88 KB） |
72BRCA1／2遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするもの （Excel：24 KB） |
| 72 | BRCA1／2遺伝子検査(血液) | 72BRCA1／2遺伝子検査の血液を検体とするもの （PDF：97 KB） |
72BRCA1／2遺伝子検査の血液を検体とするもの （Excel：25 KB） |
| 73 | がんゲノムプロファイリング検査 | 73がんゲノムプロファイリング検査 （PDF：109 KB） |
73がんゲノムプロファイリング検査 （Excel：24 KB） |
| 74 | 角膜ジストロフィー遺伝子検査 | 74角膜ジストロフィー遺伝子検査 （PDF：100 KB） |
74角膜ジストロフィー遺伝子検査 （Excel：24 KB） |
| 75 | 先天性代謝異常症検査 | 75先天性代謝異常症検査 （PDF：75 KB） |
75先天性代謝異常症検査 （Excel：23 KB） |
| 76 | ウイルス・細菌核酸多項目同時検出 | 76ウイルス・細菌核酸多項目同時検出 （PDF：113 KB） |
76ウイルス・細菌核酸多項目同時検出 （Excel：24 KB） |
| 77 | 検体検査管理加算(1) | 77検体検査管理加算（1） （PDF：106 KB） |
77検体検査管理加算（1） （Excel：24 KB） |
| 77 | 検体検査管理加算(2) | 77検体検査管理加算（2） （PDF：116 KB） |
77検体検査管理加算（2） （Excel：25 KB） |
| 77 | 検体検査管理加算(3) | 77検体検査管理加算（3） （PDF：120 KB） |
77検体検査管理加算（3） （Excel：25 KB） |
| 77 | 検体検査管理加算(4) | 77検体検査管理加算（4） （PDF：120 KB） |
77検体検査管理加算（4） （Excel：25 KB） |
| 78 | 遺伝性腫瘍カウンセリング加算 | 78遺伝性腫瘍カウンセリング加算 （PDF：62 KB） |
78遺伝性腫瘍カウンセリング加算 （Excel：22 KB） |
| 79 | 時間内歩行試験及びシャトルウオｰキンクﾞテスト | 79時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト （PDF：91 KB） |
79時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト （Excel：24 KB） |
| 80 | 単線維筋電図 | 80単線維筋電図 （PDF：90 KB） |
80単線維筋電図 （Excel：24 KB） |
| 81 | 終夜睡眠ポリグラフィー | 81終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うもの （PDF：101 KB） |
81終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うもの （Excel：24 KB） |
| 82 | 神経学的検査 | 82神経学的検査 （PDF：87 KB） |
82神経学的検査 （Excel：24 KB） |
| 83 | 黄斑局所網膜電図 | 83黄班局所網膜電図 （PDF：74 KB） |
83黄班局所網膜電図 （Excel：23 KB） |
| 84 | 全視野精密網膜電図 | 84全視野精密網膜電図 （PDF：82 KB） |
84全視野精密網膜電図 （Excel：23 KB） |
| 85 | 経気管支凍結生検法 | 85経気管支凍結生検法 （PDF：84 KB） |
85経気管支凍結生検法 （Excel：23 KB） |
| 86 | 画像診断管理加算1 | 86画像診断管理加算1 （PDF：110 KB） |
86画像診断管理加算1 （Excel：26 KB） |
| 86 | 画像診断管理加算2 | 86画像診断管理加算2 （PDF：124 KB） |
86画像診断管理加算2 （Excel：28 KB） |
| 86 | 画像診断管理加算3 | 86画像診断管理加算3 （PDF：138 KB） |
86画像診断管理加算3 （Excel：30 KB） |
| 87 | 血流予備量比コンピューター断層診断 | 87血流予備量比コンピューター断層撮影 （PDF：119 KB） |
87血流予備量比コンピューター断層撮影 （Excel：24 KB） |
| 88 | 全身MRI撮影加算 | 88全身MRI撮影加算 （PDF：107 KB） |
88全身MRI撮影加算 （Excel：24 KB） |
| 89 | 外来化学療法加算1 | 89外来化学療法加算1 （PDF：108 KB） |
89外来化学療法加算1 （Excel：24 KB） |
| 89 | 外来化学療法加算2 | 89外来化学療法加算2 （PDF：91 KB） |
89外来化学療法加算2 （Excel：24 KB） |
| 90 | 連携充実加算 | 90外来化学療法加算の連携充実加算 （PDF：101 KB） |
90外来化学療法加算の連携充実加算 （Excel：23 KB） |
| 【 5 特掲診療料その2等 】～H リハヒﾞリテｰション、I 精神科専門療法、J 処置、K 手術、L 麻酔、N 病理診断、入院時食事療養 | |||
| 基準全体版 | Excel | ||
| 5 特掲診療料（HIJKLN）、 入院時食事療養 （全体版） |
5特掲診療料その2等 全体版 （PDF：2,653 KB） |
5特掲診療料その2等 全体版 （Excel：550 KB） |
|
| 基準個別版 | Excel | ||
| 必須 | 送付書 (5特掲診療料HIJKLN)、入院時食事療養 |
送付書（5特掲診療料その2等） （PDF：84 KB） |
送付書（5特掲診療料その2等） （Excel：29KB） |
| 91 | 心大血管疾患リハヒﾞリテｰション料(1) | 91心大血管疾患リハビリテーション料（1） （PDF：164 KB） |
91心大血管疾患リハビリテーション料（1） （Excel：39 KB） |
| 91 | 心大血管疾患リハヒﾞリテｰション料(2) | 91心大血管疾患リハビリテーション料（2） （PDF：154 KB） |
91心大血管疾患リハビリテーション料（2） （Excel：37 KB） |
| 92 | 脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(1) | 92脳血管疾患等>リハビリテーション料（1） （PDF：201 KB） |
92脳血管疾患等リハビリテーション料（1） （Excel：50 KB） |
| 92 | 脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(2) | 92脳血管疾患等リハビリテーション料（2） （PDF：192 KB） |
92脳血管疾患等リハビリテーション料（2） （Excel：48 KB） |
| 92 | 脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(3) | 92脳血管疾患等リハビリテーション料（3） （PDF：176 KB） |
92脳血管疾患等リハビリテーション料（3） （Excel：41 KB） |
| 93 | 運動器リハビリテーション料(1) | 93運動器リハビリテーション料（1） （PDF：156 KB） |
93運動器リハビリテーション料（1） （Excel：38 KB） |
| 93 | 運動器リハビリテーション料(2) | 93運動器リハビリテーション料（2） （PDF：162 KB） |
93運動器リハビリテーション料（2） （Excel：38 KB） |
| 93 | 運動器リハビリテーション料(3) | 93運動器リハビリテーション料（3） （PDF：148 KB） |
93運動器リハビリテーション料（3） （Excel：39 KB） |
| 94 | 呼吸器リハビリテーション料(1) | 94呼吸器リハビリテーション料（1） （PDF：144 KB） |
94呼吸器リハビリテーション料（1） （Excel：33 KB） |
| 94 | 呼吸器リハビリテーション料(2) | 94呼吸器リハビリテーション料（2） （PDF：140 KB） |
94呼吸器リハビリテーション料（2） （Excel：33 KB） |
| 95 | 障害児（者）リハビリテーション料 | 95障害児（者）リハビリテーション料 （PDF：185 KB） |
95障害児（者）リハビリテーション料 （Excel：35 KB） |
| 96 | がん患者リハビリテーション料 | 96がん患者リハビリテーション料 （PDF：154 KB） |
96がん患者リハビリテーション料 （Excel：33 KB） |
| 97 | リンパ浮腫複合的治療料 | 97リンパ浮腫複合的治療料 （PDF：144 KB） |
97リンパ浮腫複合的治療料 （Excel：73 KB） |
| 98 | 経頭蓋磁気刺激療法 | 98経頭蓋磁気刺激療法 （PDF：97 KB） |
98経頭蓋磁気刺激療法 （Excel：24 KB） |
| 99 | 療養生活環境整備指導加算 | 99通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算 （PDF：81 KB） |
99通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算 （Excel：23 KB） |
| 100 | 依存症集団療法2 | 100依存症集団療法（ギャンブル依存症の場合） （PDF：101 KB） |
100依存症集団療法（ギャンブル依存症の場合） （Excel：24 KB） |
| 101 | 精神科作業療法 | 101精神科作業療法 （PDF：123 KB） |
101精神科作業療法 （Excel：28 KB） |
| 102 | 精神科ショート・ケア(大規模なもの) | 102精神科ショート・ケア（大規模なもの） （PDF：118 KB） |
102精神科ショート・ケア（大規模なもの） （Excel：27 KB） |
| 102 | 精神科ショート・ケア(小規模なもの) | 102精神科ショート・ケア（小規模なもの） （PDF：111 KB） |
102精神科ショート・ケア（小規模なもの） （Excel：25 KB） |
| 103 | 精神科デイ・ケア(大規模なもの) | 103精神科デイ・ケア（大規模なもの） （PDF：119 KB） |
103精神科デイ・ケア（大規模なもの） （Excel：29 KB） |
| 103 | 精神科デイ・ケア(小規模なもの) | 103精神科デイ・ケア（小規模なもの） （PDF：111 KB） |
103精神科デイ・ケア（小規模なもの） （Excel：26 KB） |
| 104 | 精神科ナイト・ケア | 104精神科ナイト・ケア （PDF：110 KB） |
104精神科ナイト・ケア （Excel：25 KB） |
| 105 | 精神科デイ・ナイト・ケア | 105精神科デイ・ナイト・ケア （PDF：119 KB） |
105精神科デイ・ナイト・ケア （Excel：28 KB） |
| 106 | 医療保護入院等診療料 | 106医療保護入院等診療料 （PDF：116 KB） |
106医療保護入院等診療料 （Excel：26 KB） |
| 107 | 静脈圧迫処置 | 107静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） （PDF：85 KB） |
107静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） （Excel：23 KB） |
| 108 | 多血小板血漿処置 | 108多血小板血漿処置 （PDF：90 KB） |
108多血小板血漿処置 （Excel：24 KB） |
| 109 | 人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1) | 109人工腎臓（慢性維持透析を行った場合1） （PDF：98 KB） |
109人工腎臓（慢性維持透析を行った場合1） （Excel：22 KB） |
| 109 | 人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2) | 109人工腎臓（慢性維持透析を行った場合2） （PDF：98 KB） |
109人工腎臓（慢性維持透析を行った場合2） （Excel：22 KB） |
| 110 | 導入期加算2及び腎代替療法実績加算 | 110導入期加算2及び腎代替療法実績加算 （PDF：93 KB） |
110導入期加算2及び腎代替療法実績加算 （Excel：22 KB） |
| 111 | 下肢末梢動脈疾患指導管理加算 | 111下肢末梢動脈疾患指導管理加算 （PDF：101 KB） |
111下肢末梢動脈疾患指導管理加算 （Excel：24 KB） |
| 112 | 心不全に対する遠赤外線温熱療法 | 112心不全に対する遠赤外線温熱療法 （PDF：88 KB） |
112心不全に対する遠赤外線温熱療法 （Excel：23 KB） |
| 113 | 輸血管理料1 | 113輸血管理料1 （PDF：124 KB） |
113輸血管理料1 （Excel：26 KB） |
| 113 | 輸血管理料2 | 113輸血管理料2 （PDF：119 KB） |
113輸血管理料2 （Excel：26 KB） |
| 114 | 輸血適正使用加算 | 114輸血適正使用加算 （Excel：86 KB） |
114輸血適正使用加算 （Excel：23 KB） |
| 115 | 貯血式自己血輸血管理体制加算 | 115貯血式自己血輸血管理体制加算 （PDF：79 KB） |
115貯血式自己血輸血管理体制加算 （Excel：23 KB） |
| 116 | 麻酔管理料(1) | 116麻酔管理料（1） （PDF：69KB） |
116麻酔管理料（1） （Excel：23 KB） |
| 116 | 麻酔管理料(2) | 116麻酔管理料（2） （PDF：104 KB） |
116麻酔管理料（2） （Excel：25 KB） |
| 117 | 病理診断管理加算1 | 117病理診断管理加算1 （PDF：86 KB） |
117病理診断管理加算1 （Excel：24 KB） |
| 117 | 病理診断管理加算2 | 117病理診断管理加算2 （PDF：97 KB） |
117病理診断管理加算2 （Excel：26 KB） |
| 118 | 入院時食事療養(1)及び 入院時生活療養(1) |
118入院時食事療養（1）及び入院時生活療養（1） （PDF：159 KB） |
118入院時食事療養（1）及び入院時生活療養（1） （Excel：33 KB） |
提出先・お問い合わせ先について
病院が所在する県を管轄する事務所（広島県にあっては指導監査課）になります。
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