更新日：2021年3月18日

申請等手続き

新規申請

医療機関（国の開設した病院、診療所又は薬局）が新規に申請する場合は、下記の様式により申請して下さい。

（様式1-1）生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書（エクセル：49KB）

（様式1-2）生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書（ワード：400KB）

指定更新

指定医療機関は、原則6年ごとに指定更新をする必要があります。

指定更新を行う場合は、下記の様式により申請して下さい。

（様式1-1）生活保護法指定医療機関指定・更新申請書（エクセル：49KB）

（様式1-2）生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書（ワード：400KB）

変更の届出

指定医療機関の名称、所在地、管理者の氏名、その他申請書記載事項に変更があった場合は、10日以内に下記の様式により届け出て下さい。

（様式2）生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届書（エクセル：42KB）

※変更の具体的な内容は以下のとおりです。移転、開設者交代等により医療機関コードが変更になった場合は、旧医療機関は廃止届を、新医療機関は指定申請書を提出してください。

• 病院若しくは診療所又は薬局の名称及び所在地
• 病院若しくは診療所又は薬局の管理者の氏名、生年月日及び住所
• 病院又は診療所にあっては、保険医療機関であること
• 病院若しくは診療所又は薬局の開設者の氏名、生年月日及び住所
• 診療科名、病床数（一般、結核、療養、感染症、精神）
• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の指定

休止、再開及び廃止の届出

指定医療機関の業務を休止、再開、廃止した場合は、10日以内に下記の様式により届け出て下さい。

（様式2）生活保護法指定医療機関変更・休止・再開・廃止届書（エクセル：42KB）

処分の届出

生活保護法施行規則第14条第3項に該当する処分を受けたときは、10日以内に下記の様式により届け出て下さい。

（様式3）生活保護法指定医療機関処分届書（エクセル：39KB）

辞退の届出

生活保護法の指定を辞退する場合は、30日以上の予告期間を設けて、下記の様式により届け出て下さい。

（様式4）生活保護法指定医療機関指定辞退届出書（エクセル：37KB）

書類の提出先及び問い合わせ先

生活保護法指定医療機関に係る申請及び届出の提出等にあたっては、以下のお問い合わせ先までお問い合わせ下さい。

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