更新日：2017年11月16日

せんだん通信　－中国四国厚生局だより－　平成24年1月号（平成24年1月16日発行）

【目次】

• 巻頭言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 保険医療機関等及び保険医等に対する指導等を担当する立場から　(指導総括管理官　島崎 久義)
• 特集 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 職員向け「健康づくり講習会」の開催について　(総務課　横江 卓)
• 各課からのメッセージ ・・・・・・・ 社会保険の行政処分に対する不服申立(審査請求)に関すること　(社会保険審査官)
• あとがき
• バックナンバー

巻頭言　　保険医療機関等及び保険医等に対する指導等を担当する立場から

指導総括管理官　島崎 久義

　新年明けましておめでとうございます。
　昨年は東日本大震災という未曾有の災害が発生しましたが、今年は被災地が一刻も早く復旧、復興することをお祈りするとともに、明るい年になることをお祈り申し上げます。
　さて私からは、厚生局の重要な業務の一つである保険医療機関等及び保険医等に対する指導等を担当する立場から、お話をしたいと思います。
　日本の医療は、世界の中でも高く評価されています。この日本の医療を支える象徴的な仕組みが「国民皆保険制度」です。　国民皆保険とは、すべての国民が何らかの公的医療保険に加入していることで、「誰もが、必要なときに必要な医療を受けられる」ということです。
　国民皆保険から早や50年が過ぎ、この間、関係者が様々な立場で協力しながら、今日までその骨格を維持してきましたが、日本は他に例を見ないスピードで高齢化が進んでおり、「国民皆保険制度」は、財政的にも厳しい局面に立たされています。
　その中でこの「国民皆保険制度」を維持していくためには、持続可能なものに制度を改正していく他に、最低限のルールを守ることが必要です。加入すべき人が加入し、納めるべき保険料を支払うということは勿論、医療を提供する側も算定ルールを守った請求をしていくということが大切です。
　多くの医師・歯科医師・薬剤師等の方々は、現場で奮闘されながら適正な保険診療、保険調剤(以下「保険診療」といいます)に努め、正しい診療報酬、調剤報酬(以下「診療報酬」といいます)の請求をしていただいていますが、残念ながら不適正なものがあるのも事実です。
　確かに診療報酬の算定ルールは、複雑で難解なものもありますが、保険医、保険薬剤師として登録していただいたからには、それを理解していただかなければなりません。
　そこで厚生局では、新規に登録していただいた医師・歯科医師・薬剤師及び新規に開設された保険医療機関等に対して集団指導を実施し、医療保険制度の仕組みを始め診療報酬の算定ルール等を講習会形式でお伝えしています。
　また、新規に開設された保険医療機関等に対しては、個別指導を実施し、レセプトやカルテを見ながら、対面方式で正しい診療報酬の算定ルール等を指導しています。
　その他に施設基準の届出(一定の基準を満たすと算定できる点数の届出)を行っている保険医療機関等には、立入で調査も実施しています。
　指導・調査というと、とかく不正なことを行ったことに対する懲罰的なイメージを抱かれる方がいらっしゃると思われますが、特に新規の指導については、教育的指導の意味合いが強く、これを通じて正しい診療報酬の算定ルール等を理解していただくことを目的にしています。
　新規ではない情報提供に基づく個別指導でも、国民の皆様の大切な保険料財源を守り、また医療提供体制も守るというスタンスで、そのために必要な指導を行っています。
　私たち厚生局及び中国5県の行政と医師会・歯科医師会・薬剤師会等の関係団体の方々は立場こそ違いますが、「国民皆保険制度」を維持し発展させ、国民の皆様に良質な医療を提供していくという目的は同じです。その目的の達成のために、関係団体の方々とも真摯に話し合いを重ねながら、協力して医療保険行政を行っています。
　医療保険行政は、国民の皆様の生命に直結する大切な行政です。医療技術や患者さんのニーズによって日々進歩、変化していきます。私たち厚生局は、より現場に近く国民の皆様の声が届く行政を目指し、この「国民皆保険制度」を医療現場、関係団体、国民の皆様と協力して守っていく覚悟です。
　また、私個人としても、「最高のアイデアは常に現場から生まれる」をモットーに業務を進めるとともに、地域との「絆」を大切にしていきたいと思います。

特集　　職員向け「健康づくり講習会」の開催について

総務課　横江 卓

　中国四国厚生局では、職員の身体の健康管理に資することを目的として、生活習慣病、メタボリックシンドロームや食生活について、昨年の11月30日に厚生労働本省の保健スタッフによる「健康づくり講習会」を実施しました。

　初めに保健師の方より、メタボリックシンドロームの発生要因や、解消のための生活習慣について講習がありました。その中でメタボの解消のために必要なことについて興味深い内容がありました。それは、不健康な生活習慣(運動不足、過栄養、ストレス、アルコール過剰、喫煙)により、様々な疾患を引き起こす可能性があることから、それらの解消のために、身体活動(運動＋生活活動)により消費エネルギーを増加させ、かつ基礎代謝量を増やすことで、心血管及び呼吸器系機能の改善、冠動脈疾患危険因子の減少、肩こり・腰痛の減少、ストレスの解消・軽減、体力の向上が図れる、という内容でした。

　次に管理栄養士の方より、健康な毎日のための食生活について講習がありました。
　その中で「食べる」ということについて、次の3つのポイントが挙げられました。
　① 1日3食食べる
　② 嗜好品を摂りすぎない
　③ 栄養バランスよく食べること
　1日3食食べる、の中でも「朝食を食べること」について特に意味があることを知り、感心しました。「朝食を食べること」には、生活リズムを守るということ、睡眠中に飢餓状態となっている脳にとってエネルギー源となるブドウ糖を補給するということ、朝食を食べることで体温が上がり、1日の活動へのウォーミングアップ効果を得ることができる、などの効果があることを知り、朝食を食べることの重要性を新たに認識することができました。
　仕事を遂行するためには健康の維持が大切ですが、健康を維持するためには今以上に健康管理をしていくことが必要で、また、栄養のバランスや食べる量を意識しながらメニューを考え、朝、昼、晩の3食をきちんと食べていくことが重要だということを1日の研修を通じて改めて感じました。
　なお、皆様方にもお役に立つ内容だと思いますので、当日配布した資料を添付いたしました。(資料はこちら)

　　

【講習会資料（一部抜粋）】

　　 　　

各課からのメッセージ　　社会保険の行政処分に対する不服申立(審査請求)に関すること

社会保険審査官

　中国四国厚生局には現在7名の社会保険審査官がいて、中国5県の健康保険、年金などの被保険者の方々の審査請求などに対応しています。
　審査請求等ができる主な処分は、次のとおりです。

　(健康保険、船員保険、厚生年金保険)

• 被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分。

　(国民年金)

• 被保険者の資格、給付又は保険料等に関する処分。

次のようなものは、審査請求の対象とはなりません。

• 決定(処分)が行われていないもの。
• 保険者の対応(説明誤り、説明不足を含む)に関すること。
• 陳情、要望に関すること。
• 不明な点についての説明や調査を求めること。
• 制度等に対する不服に関すること。
• 被扶養者の認定に関すること。
• 医療費の返還に関すること。
• 障害給付に係る診断書の記載内容に関すること。
• 物価スライド特例水準に関すること。
• 国民年金保険料の過誤納における還付に関すること等があります。

審査請求の申出は、処分があったことを知った日(処分通知書の発送日から到達した日)の翌日から起算して60日以内にする必要があります。

　「審査請求書」が提出されると、「受理通知書」を審査請求人に送付すると同時に、決定処分をした保険者に対して「今回の決定に関する資料及び決定に対する意見書(保険者の考え方)」を求めます。
　この資料等が保険者から提出があり次第、関係法令、通知等に照らし合わせて審理・決定を行い、配達証明郵便で決定書を審査請求人に送付します。
　処分の決定としては、「却下」、「棄却」、「容認」があり、それぞれの内容は、次のとおりです。

「却下」－	審査請求期間(処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内)を超えた請求、又は、保険者の行った原処分の内容に対する不服以外(法律事項に対する不服や保険者の対応に対する不服等)のもの。
「棄却」－	保険者の行った原処分は適正に処理されていると決定したもの。
「容認」－	保険者の行った原処分を取り消す旨の決定をしたもの。もとの給付等の請求があった状態に戻る。

　このような決定書の内容に更に不服がある場合には、厚生労働省に置かれている社会保険審査会に再審査請求を行うこともできます。

あとがき

　年末のある日、地図を片手にした紳士から近くの駅への道順を尋ねられました。こんな経験はこれまであまりなかったので少し戸惑いましたが、地図を眺めながらなんとか案内することができました。ちょっぴり充実した気分になりました。
　入出港する船に直接乗り込んでその安全な航行をサポートする人を「水先人(水先案内人)」といいます。「せんだん通信」が、皆さんが厚生局のことを知っていただくための水先人としてお役に立てるよう、これからも内容の充実に努めていきたいと思います。
　本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。　(M.N.)

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