保険医療機関・保険薬局届出事項変更（異動）届

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、生活保護法指定医療機関も〇で囲んでください。
• 名称欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったとき記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 開設者（代表者）欄は、保険医療機関又は保険薬局の開設者（代表者）に変更があったとき記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 管理者（管理薬剤師）欄は、保険医療機関又は保険薬局に所属する管理者（管理薬剤師）に変更があったとき記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 保険医又は保険薬剤師欄については、新たに勤務することになった者及び退職した者をそれぞれ記載してください。また、登録の記号及び番号には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　また、本届を提出した保険医療機関等における担当診療科を記載してください。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお、勤務者及び退職者が複数いる場合には、本様式に定める記載事項を記入したもの（様式はA4縦）を別紙として本様式に添えて提出してください。
• その他の変更（区画変更、診療科目、病床数変更）欄は、変更前・変更後の内容がわかるように記載してください。なお、診療所において診療科目の変更を届け出る際には、「変更後」の欄に主たる診療科を最初に記載するとともに、主たる診療科を（　）内に記載してください。
• 医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 届出先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 「保険医療機関又は保険薬局の名称」、「開設者名又は代表者名」、「管理者又は管理薬剤師」のいずれかの変更を届け出る場合であって、生活保護法施行規則第14条に基づき、生活保護法上の指定医療機関の変更の届出も併せて行う場合は、「生活保護法に基づく指定医療機関の届出関係」欄中、当てはまるもの全てにチェックをつけてください。

 　その際以下に留意してください。
〇生活保護法の指定医療機関の届出は、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の　自立の支援に関する法律による支援給付の指定医療機関の届出も兼ねるものであること。
〇指定欠格事由のうち、生活保護法第49条の2第2項第3号の場合の該当法律は以下のとおり。　　             
・児童福祉法　・あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律　・栄養士法　・医師法
・歯科医師法　・保健師助産師看護師法　・歯科衛生士法　・医療法　・身体障害者福祉法　・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律　・社会福祉法　・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律　・薬剤師法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・老人福祉法　・理学療法士及び作業療法士法　・柔道整復師法　・社会福祉士及び介護福祉士法　・義肢装具士法
・介護保険法　・精神保健福祉士法　・言語聴覚士法　・障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　・高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律　・就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律　・障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律　・子ども・子育て支援法　・再生医療等の安全性の確保等に関する法律　・国家戦略特別区域法（第12条の5第15項及び第17項から第19項までの規定に限る。）　・難病の患者に対する医療等に関する法律　・公認心理師法　・民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律　・臨床研究法
〇「国の開設した医療機関」欄は、届出を行う医療機関が、国の開設した医療機関若しくは法令の規定により国とみなして生活保護法施行規則第10条第1項及び第3項を適用する独立行政法人等が開設した医療機関の場合にチェックを入れること。