保険医・保険薬剤師死亡・失そう届　記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。

• 「保険医又は保険薬剤師の登録記号番号」欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。

• 「事由」欄は、死亡又は失そうの該当するいずれかを選択してください。

• 保険医又は保険薬剤師の「氏名」欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

• 【届出者の住所及び氏名並びに本人との続柄】欄は、届出者の住所及び氏名を記載してください。また、続柄については、死亡又は失そうの宣言を受けた保険医又は保険薬剤師との続柄を記載してください。

• 届出者の氏名については、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

（注）死亡又は失そうされた保険医・保険薬剤師が、保険医療機関又は保険薬局を個人開設していた場合には、本届出と同時に「保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届」の提出が必要となりますので、ご注意ください。