保険医・保険薬剤師氏名変更届　記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。

• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」欄及び「登録年月日」欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。

• 「個人番号（マイナンバー）」欄は、必ずマイナンバーカードにて番号確認を行ったうえで、個人番号（マイナンバー）を記載してください。

• 保険医又は保険薬剤師の「氏名」欄は、変更前・変更後ともに姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

• 「登録票の書換交付」の欄は、書き換え交付の希望の有無について、該当するものに☑を付してください。また、「上記変更前の氏名以外の旧姓での登録票の交付を希望する」に☑を付した場合は、「（旧姓）」欄に書き換え交付を希望する氏名を記載してください。

• 変更年月日は、戸籍抄本に記載された「氏名が変更になった日（届出日や通知日ではない）」を記載してください。