保険医療機関、保険薬局、ステーションコード |
ハイフンやカンマなしで半角入力してください。(最大7文字) (例)0123456 | |
保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーションの名称 |
(例)医療法人○○会 ○○クリニック | |
保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーションの所在地 |
市町村名から入力してください。(例)○○市○○町1-2-3 ○○ハイツ1階 | |
ご担当者氏名 |
(例)医事課 厚生太郎 | |
ご連絡先電話番号 |
電話番号をハイフン付きで半角入力してください。(例)○○○-○○○-○○○○ 電子メールアドレスは入力しないでください。 | |
区分 |
選択してください。 | |
区分番号 |
医科または歯科の場合は入力してください。(例)再診料の場合・・・「A001」) | |
照会項目 |
選択してください。 | |
照会件名 |
(例)A001 再診料の時間外対応加算について | |
質問内容 |
質問内容を具体的に記入してください。(最大文字数は1万です。) | |
保険医療機関等としての見解 |
質問内容に関して、保険医療機関等としての見解を記載してください。(最大文字数は1万です。) | |