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更新日:2024年12月4日

疑義照会送信フォーム(富山)

疑義照会方法

    ・診療報酬に関するお問い合わせは、下記の「疑義照会送信フォーム」により送信してください。

    ・当フォームには、資料を添付できません。添付資料がある場合は、「疑義照会票(Word)」に必要事項を記入の上、保険医療機関等の所在地を管轄する各事務所(愛知県は指導監査課)宛て、原則メールにて提出してください。 なお、メールにて提出できない場合は、郵送等による提出も可能です。

照会に当たっての留意事項

    ・この「疑義照会送信フォーム」は、送信側に送信履歴が残らないため、送信記録の保管を希望される場合は、送信前に表示される「内容確認」画面をプリントアウト等し保管してください。

回答について

    ・照会への回答は、原則電話により行います。

    ・内容によっては、回答に時間を要する場合がありますので、あらかじめご了承願います。

疑義照会送信フォーム(※富山県内に所在する保険医療機関等専用のフォームです)

 

保険医療機関等の名称(必須)
(例)医療法人〇〇会  ○○診療所
保険医療機関等コード、ステーションコード
(例)1234567
柔道整復又ははり・きゅう・あん摩マッサージ指圧施術所登録記号番号
(例)協(契)123456700、1234567800
担当者氏名(所属部署名)(必須)
(例)医事課 厚生 太郎(こうせい たろう)
連絡先電話番号(必須)
(ハイフン付きで入力してください。内線番号があれば併記してください。)
(例)〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇(内線〇〇)
連絡希望時間
(ご都合のよい時間帯があれば、入力してください。なお、ご希望に沿えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。)
(例)9時~17時
照会対象(必須)
照会区分(必須)
対象の点数表区分番号・
名称
(医科又は歯科の場合は入力してください。)
(例)A000 初診料
照会件名(必須)
(例)A000 初診料の時間外対応加算について
照会内容(必須)
(具体的に記入してください。最大3000文字以内)