近畿厚生局 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師・訪問看護事業者のみなさまへ > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師のみなさまへ > 平成28年度診療報酬改定関係情報 > 特掲診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

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更新日:2018年4月20日

特掲診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

(旧様式のため、様式ファイルは削除しました。)

  • 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されます。速やかな審査のため、まとめて提出するのではなく、早期に届出できるものはその都度にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料について、通知や届出様式で定めているものを忘れず提出してください。
  • 届出書の提出前にもう一度施設基準通知等を確認し、内容に漏れや誤りがないか十分チェックをしてください。(下記のチェックリストを活用してご確認ください。)
  • 複数の施設基準等を同時に届け出た場合であっても、審査を終えた届出書からそれぞれ別々に受理通知を送付することがありますので、あらかじめご了承願います。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

★チェックリスト★

「届出書」を添付していますか。

※「届出書」・・・基本診療料:別添7、特掲診療料:別添2

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

「届出書」に開設者印を押印していますか。

施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。

「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。


通知
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

(※)「H28年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項」について

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・新規
  • 28年度診療報酬改定に伴い届出直しが必要なもの・・・要再届出
整理
番号
受理
番号
施設
基準
通知
様式のダウンロード H28年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項
備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準
に係る届出書
  • 別添2(2-1)(PDF:47KB)
  • 別添2(2-2)(PDF:172KB)
  • 別添2(2-1)(ワード:37KB)
  • 別添2(2-2)(エクセル:125KB)
     
2-1 ウ指 別添1
1
ウイルス疾患指導料
  • 別添2(ウ指)(PDF:40KB)
  • 様式1(PDF:27KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(ウ指)(ワード:37KB)
  • 様式1(ワード:29KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-2 別添1
2
高度難聴指導管理料
  • 別添2(高)(PDF:41KB)
  • 様式2(PDF:27KB)
  • 別添2(高)(ワード:37KB)
  • 様式2(ワード:54KB)
     
2-3 喘管 別添1
3
喘息治療管理料
  • 別添2(喘管)(PDF:40KB)
  • 様式3(PDF:40KB)
  • 別添2(喘管)(ワード:37KB)
  • 様式3(ワード:34KB)
     
2-4 糖管 別添1
4
糖尿病合併症管理料
  • 別添2(糖管)(PDF:41KB)
  • 様式5(PDF:23KB)
  • 別添2(糖管)(ワード:37KB)
  • 様式5(ワード:29KB)
     
2-5 がん疼 別添1
4の2
がん性疼痛緩和指導
管理料
  • 別添2(がん疼)(PDF:42KB)
  • 様式5の2(PDF:25KB)
  • 別添2(がん疼)(ワード:37KB)
  • 様式5の2(ワード:34KB)
     
2-6 がん指1 別添1
4の3
がん患者指導管理料1
  • 別添2(がん指1)(PDF:40KB)
  • 様式5の3(PDF:34KB)
  • 別添2(がん指1)(ワード:37KB)
  • 様式5の3(ワード:81KB)
     
2-7 がん指2 別添1
4の3
がん患者指導管理料2
  • 別添2(がん指2)(PDF:40KB)
  • 様式5の3(PDF:34KB)
  • 別添2(がん指2)(ワード:37KB)
  • 様式5の3(ワード:81KB)
     
2-8 がん指3 別添1
4の3
がん患者指導管理料3
  • 別添2(がん指3)(PDF:40KB)
  • 様式5の3(PDF:34KB)
  • 別添2(がん指3)(ワード:37KB)
  • 様式5の3(ワード:81KB)
     
2-9 外緩 別添1
4の4
外来緩和ケア管理料
  • 別添2(外緩)(PDF:46KB)
  • 様式5の4(PDF:46KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(外緩)(ワード:37KB)
  • 様式5の4(ワード:44KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-10 移植
管臓
別添1
4の5
移植後患者指導管理料
(臓器移植後)
  • 別添2(移植管臓)(PDF:42KB)
  • 様式5の5(PDF:29KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(移植管臓)(ワード:37KB)
  • 様式5の5(ワード:38KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-11 移植
管造
別添1
4の5
移植後患者指導管理料
(造血幹細胞移植後)
  • 別添2(移植管造)(PDF:42KB)
  • 様式5の5(PDF:29KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(移植管造)(ワード:37KB)
  • 様式5の5(ワード:38KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-12 糖防管 別添1
4の6
糖尿病透析予防
指導管理料
  • 別添2(糖防管)(PDF:49KB)
  • 様式5の6(PDF:39KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 様式5の8(PDF:84KB)
  • 別添2(糖防管)(ワード:38KB)
  • 様式5の6(ワード:45KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
  • 様式5の8(ワード:39KB)

新規
(※)

  (※)
・注5に掲げる腎不全期患者指導加算
2-13 小夜1 別添1
6
地域連携小児夜間・
休日診療料1
  • 別添2(小夜1)(PDF:40KB)
  • 様式7(PDF:40KB)
  • 別添2(小夜1)(ワード:37KB)
  • 様式7(ワード:36KB)
     
2-14 小夜2 別添1
6
地域連携小児夜間・
休日診療料2
  • 別添2(小夜2)(PDF:41KB)
  • 様式7(PDF:40KB)
  • 別添2(小夜2)(ワード:37KB)
  • 様式7(ワード:36KB)
     
2-15 別添1
6の3
地域連携夜間・
休日診療料
  • 別添2(夜)(PDF:40KB)
  • 様式7の2(PDF:44KB)
  • 別添2(夜)(ワード:37KB)
  • 様式7の2(ワード:33KB)
     
2-16 トリ 別添1
6の4
院内トリアージ実施料
  • 別添2(トリ)(PDF:40KB)
  • 様式7の3(PDF:20KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(トリ)(ワード:37KB)
  • 様式7の3(ワード:33KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-17 放射診 別添1
6の7
外来放射線照射
診療料
  • 別添2(放射診)(PDF:41KB)
  • 様式7の6(PDF:30KB)
  • 別添2(放射診)(ワード:37KB)
  • 様式7の6(ワード:59KB)
     
2-18 地包診 別添1
6の8
地域包括診療料
  • 別添2(地包診)(PDF:40KB)
  • 様式7の7(PDF:61KB)
  • 別添2(地包診)(ワード:37KB)
  • 様式7の7(ワード:22KB)
     
2-19 小か診 別添1
6の8の3
小児かかりつけ診療料
  • 別添2(小か診)(PDF:40KB)
  • 様式7の8(PDF:45KB)
  • 別添2(小か診)(ワード:37KB)
  • 様式7の8(ワード:34KB)

新規

   
2-20 ニコ 別添1
7
ニコチン依存症管理料
  • 別添2(ニコ)(PDF:41KB)
  • 様式8(PDF:73KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(ニコ)(ワード:37KB)
  • 様式8(ワード:40KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年7月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-21 別添1
8
開放型病院共同指導料
  • 別添2(開)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:40KB)
  • 様式10(PDF:25KB)
  • 別添2(開)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:33KB)
  • 様式10(ワード:54KB)
     
2-22 支援診1 別添1
9
別添1の「第9」の1の
(1)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2(支援診1)(PDF:82KB)
  • 様式11(PDF:66KB)
  • 様式11の3(PDF:178KB)
  • 別添2(支援診1)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
  • 様式11の3(エクセル:47KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-23 支援診2 別添1
9
別添1の「第9」の1の
(2)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2(支援診2)(PDF:82KB)
  • 様式11(PDF:70KB)
  • 様式11の3(PDF:178KB)
  • 様式11の4(PDF:35KB)
  • 別添2(支援診2)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
  • 様式11の3(エクセル:47KB)
  • 様式11の4(エクセル:38KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-24 支援診3 別添1
9
別添1の「第9」の1の
(3)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2(支援診3)(PDF:82KB)
  • 様式11(PDF:66KB)
  • 別添2(支援診3)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-25 在緩
診実
別添1
9
別添1の「第9」の2の
(3)に規定する
在宅緩和ケア充実
診療所・病院加算
  • 別添2(在緩診実)(PDF:41KB)
  • 様式11(PDF:66KB)
  • 様式11の3(PDF:46KB)
  • 別添2(在緩診実)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
  • 様式11の3(エクセル:60KB)

新規

   
2-26 在診実1 別添1
9
別添1の「第9」の2の
(4)に規定する
在宅療養実績加算1
  • 別添2(在診実1)(PDF:41KB)
  • 様式11(PDF:66KB)
  • 様式11の5(PDF:32KB)
  • 別添2(在診実1)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
  • 様式11の5(エクセル:36KB)
     
2-27 在診実2 別添1
9
別添1の「第9」の2の
(5)に規定する
在宅療養実績加算2
  • 別添2(在診実2)(PDF:41KB)
  • 様式11(PDF:66KB)
  • 様式11の5(PDF:32KB)
  • 別添2(在診実2)(ワード:37KB)
  • 様式11(ワード:78KB)
  • 様式11の5(エクセル:36KB)

新規

   
2-28 ハイⅠ 別添1
11
ハイリスク妊産婦
共同管理料(Ⅰ)
  • 別添2(ハイⅠ)(PDF:41KB)
  • 様式13(PDF:33KB)
  • 別添2(ハイⅠ)(ワード:37KB)
  • 様式13(ワード:56KB)
     
2-29 がん計 別添1
11の2
がん治療連携計画
策定料
  • 別添2(がん計)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:36KB)
  • 様式13の3(PDF:44KB)
  • 別添2(がん計)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(ワード:78KB)
  • 様式13の3(エクセル:24KB)
     
2-30 がん指 別添1
11の2
がん治療連携指導料
  • 別添2(がん指)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:36KB)
  • 別添2(がん指)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(ワード:83KB)
     
2-31 排自 別添1
11の3の3
排尿自立指導料
  • 別添2(排自)(PDF:40KB)
  • 様式13の4(PDF:106KB)
  • 別添2(排自)(ワード:37KB)
  • 様式13の4(ワード:47KB)

新規

   
2-32 肝炎 別添1
11の5
肝炎インターフェロン治
療計画料
  • 別添2(肝炎)(PDF:41KB)
  • 様式13の6(PDF:25KB)
  • 別添2(肝炎)(ワード:37KB)
  • 様式13の6(ワード:45KB)
     
2-33 別添1
12
薬剤管理指導料
  • 別添2(薬)(PDF:41KB)
  • 様式14(PDF:39KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(薬)(ワード:37KB)
  • 様式14(ワード:67KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-34 地連計 別添1
12の1の2
地域連携診療計画加算
  • 別添2(地連計)(PDF:40KB)
  • 様式12(PDF:31KB)
  • 様式12の2(PDF:36KB)
  • 別添2(地連計)(ワード:37KB)
  • 様式12(ワード:94KB)
  • 様式12の2(ワード:40KB)

新規
(※)

  (※)
・診療情報提供料(Ⅰ)の注14に掲げる地域連携診療計画加算
2-35 電情 別添1
12の1の2
検査・画像情報
提供加算及び
電子的診療情報評価料
  • 別添2(電情)(PDF:41KB)
  • 様式14の2(PDF:53KB)
  • 別添2(電情)(ワード:37KB)
  • 様式14の2(ワード:53KB)

新規
(※)

  (※)
・診療情報提供料(Ⅰ)の注15に掲げる検査・画像情報提供加算
・電子的診療情報評価料
2-36 機安1 別添1
12の2
医療機器安全管理料1
  • 別添2(機安1)(PDF:40KB)
  • 様式15(PDF:29KB)
  • 別添2(機安1)(ワード:37KB)
  • 様式15(ワード:37KB)
     
2-37 機安2 別添1
12の2
医療機器安全管理料2
  • 別添2(機安2)(PDF:40KB)
  • 様式15(PDF:29KB)
  • 別添2(機安2)(ワード:37KB)
  • 様式15(ワード:37KB)
     
2-38 機安歯 別添1
12の2
医療機器安全管理料
(歯科)
  • 別添2(機安歯)(PDF:41KB)
  • 様式15(PDF:29KB)
  • 別添2(機安歯)(ワード:37KB)
  • 様式15(ワード:37KB)
     
2-39 医管 別添1
13
歯科治療総合医療
管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)
  • 別添2(医管)(PDF:41KB)
  • 様式17(PDF:81KB)
  • 別添2(医管)(ワード:37KB)
  • 様式17(ワード:53KB)
     
2-40 か強診 別添1
13の2
かかりつけ歯科医
機能強化型歯科診療所
  • 別添2(か強診)(PDF:41KB)
  • 様式17の2(PDF:72KB)
  • 別添2(か強診)(ワード:37KB)
  • 様式17の2(ワード:68KB)

新規

   
2-41 歯援診 別添1
14
在宅療養支援歯科
診療所
  • 別添2(歯援診)(PDF:41KB)
  • 様式18(PDF:198KB)
  • 別添2(歯援診)(ワード:37KB)
  • 様式18(ワード:74KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-42 支援病1 別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の1の(1)に規定する
在宅療養支援病院
  • 別添2(支援病1)(PDF:41KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 様式11の3(PDF:46KB)
  • 別添2(支援病1)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
  • 様式11の3(エクセル:60KB)
     
2-43 支援病2 別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の1の(2)に規定する
在宅療養支援病院
  • 別添2(支援病2)(PDF:41KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 様式11の3(PDF:46KB)
  • 様式11の4(PDF:35KB)
  • 別添2(支援病2)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
  • 様式11の3(エクセル:60KB)
  • 様式11の4(エクセル:38KB)
     
2-44 支援病3 別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の1の(3)に規定する
在宅療養支援病院
  • 別添2(支援病3)(PDF:41KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 別添2(支援病3)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
     
2-45 在緩
診病
別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の2の(2)に規定する
在宅緩和ケア充実診療所・病院加算
  • 別添2(在緩診病)(PDF:42KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 様式11の3(PDF:46KB)
  • 別添2(在緩診病)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
  • 様式11の3(エクセル:60KB)

新規

   
2-46 在病実1 別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の2の(3)に規定する
在宅療養実績加算1
  • 別添2(在病実1)(PDF:41KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 様式11の5(PDF:32KB)
  • 別添2(在病実1)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
  • 様式11の5(エクセル:36KB)
     
2-47 在病実2 別添1
14の2
別添1の「第14の2」
の2の(4)に規定する
在宅療養実績加算2
  • 別添2(在病実2)(PDF:41KB)
  • 様式11の2(PDF:60KB)
  • 様式11の5(PDF:32KB)
  • 別添2(在病実2)(ワード:37KB)
  • 様式11の2(ワード:53KB)
  • 様式11の5(エクセル:36KB)

新規

   
2-48 在歯管 別添1
14の3
在宅患者歯科治療総合
医療管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)
  • 別添2(在歯管)(PDF:41KB)
  • 様式17(PDF:81KB)
  • 別添2(在歯管)(ワード:37KB)
  • 様式17(ワード:53KB)
     
2-49 在医
総管
別添1
15
在宅時医学総合管理料
及び施設入居時等
医学総合管理料
  • 別添2(在医総管)(PDF:41KB)
  • 様式19(PDF:35KB)
  • 別添2(在医総管)(ワード:37KB)
  • 様式19(ワード:60KB)
     
2-50 在総 別添1
16
在宅がん医療総合
診療料
  • 別添2(在総)(PDF:40KB)
  • 様式20(PDF:32KB)
  • 別添2(在総)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:49KB)
     
2-51 在看 別添1
16の2
在宅患者訪問看護・指
導料及び同一建物居住
者訪問看護・指導料
  • 別添2(在看)(PDF:42KB)
  • 様式20の3(PDF:23KB)
  • 別添2(在看)(ワード:37KB)
  • 様式20の3(ワード:43KB)
     
2-52 在後病 別添1
16の3
在宅療養後方支援病院
  • 別添2(在後病)(PDF:41KB)
  • 様式20の4(PDF:30KB)
  • 様式20の5(PDF:33KB)
  • 別添2(在後病)(ワード:37KB)
  • 様式20の4(ワード:32KB)
  • 様式20の5(エクセル:34KB)
     
2-53 在訪褥 別添1
16の4
在宅患者訪問褥瘡管理
指導料
  • 別添2(在訪褥)(PDF:41KB)
  • 様式20の7(PDF:37KB)
  • 別添2(在訪褥)(ワード:37KB)
  • 様式20の7(ワード:16KB)
     
2-54 在血液 別添1
16の5
在宅血液透析指導
管理料
  • 別添2(在血液)(PDF:41KB)
  • 様式20の2(PDF:33KB)
  • 別添2(在血液)(ワード:37KB)
  • 様式20の2(ワード:54KB)
     
2-55 在植
補心
別添1
16の5の2
在宅植込型補助人工
心臓(非拍動流型)
指導管理料
  • 別添2(在植補心)(PDF:43KB)
  • 様式20の9(PDF:21KB)
  • 別添2(在植補心)(ワード:37KB)
  • 様式20の9(ワード:18KB)

新規

   
2-56 持血測 別添1
16の6
持続血糖測定器加算
及び皮下連続式
グルコース測定
  • 別添2(持血測)(PDF:41KB)
  • 様式24の5(PDF:30KB)
  • 別添2(持血測)(ワード:37KB)
  • 様式24の5(ワード:39KB)
     
2-57 歯地連 別添1
17
歯科訪問診療料に係る
地域医療連携体制加算
  • 別添2(歯地連)(PDF:41KB)
  • 様式21(PDF:28KB)
  • 別添2(歯地連)(ワード:37KB)
  • 様式21(ワード:51KB)
     
2-58 遺伝検 別添1
18の1の2
遺伝学的検査
  • 別添2(遺伝検)(PDF:40KB)
  • 様式23(PDF:37KB)
  • 別添2(遺伝検)(ワード:37KB)
  • 様式23(ワード:83KB)

新規
(※)

  (※)
・注に規定する届出に限る。
2-59 歯訪診 別添1
17の1の2
歯科訪問診療料の注13に規定する基準
  • 別添2(歯訪診)(PDF:41KB)
  • 様式21の3の2(PDF:34KB)
  • 別添2(歯訪診)(ワード:37KB)
  • 様式21の3の2(ワード:33KB)

新規

   
2-60 在推進 別添1
17の2
在宅歯科医療推進加算
  • 別添2(在推進)(PDF:40KB)
  • 様式21の4(PDF:43KB)
  • 別添2(在推進)(ワード:37KB)
  • 様式21の4(ワード:44KB)
     
2-61 HPV 別添1
18の2
HPV核酸検出及び
HPV核酸検出(簡易
ジェノタイプ判定)
  • 別添2(HPV)(PDF:41KB)
  • 様式22の2(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(HPV)(ワード:37KB)
  • 様式22の2(ワード:35KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-62 検Ⅰ 別添1
19
検体検査管理加算
(Ⅰ)
  • 別添2(検Ⅰ)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:45KB)
  • 別添2(検Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:75KB)
     
2-63 検Ⅱ 別添1
19の2
検体検査管理加算
(Ⅱ)
  • 別添2(検Ⅱ)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:45KB)
  • 別添2(検Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:79KB)
     
2-64 検Ⅲ 別添1
20
検体検査管理加算
(Ⅲ)
  • 別添2(検Ⅲ)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:45KB)
  • 別添2(検Ⅲ)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:79KB)
     
2-65 検Ⅳ 別添1
20の2
検体検査管理加算
(Ⅳ)
  • 別添2(検Ⅳ)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:45KB)
  • 別添2(検Ⅳ)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:79KB)
     
2-66 国標 別添1
20の3
国際標準検査管理加算
  • 別添2(国標)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:45KB)
  • 別添2(国標)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:79KB)

新規

   
2-67 遺伝カ 別添1
21
遺伝カウンセリング加
  • 別添2(遺伝カ)(PDF:41KB)
  • 様式23(PDF:37KB)
  • 別添2(遺伝カ)(ワード:37KB)
  • 様式23(ワード:78KB)
     
2-68 血内 別添1
22
心臓カテーテル法によ
る諸検査の血管内視鏡
検査加算
  • 別添2(血内)(PDF:42KB)
  • 様式24(PDF:37KB)
  • 別添2(血内)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:66KB)
     
2-69 胎心
エコ
別添1
22の4
胎児心エコー法
  • 別添2(胎心エコ)(PDF:40KB)
  • 様式24の3(PDF:30KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(胎心エコ)(ワード:37KB)
  • 様式24の3(ワード:37KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-70 歩行 別添1
22の3
時間内歩行試験及び
シャトルウォーキング
テスト
  • 別添2(歩行)(PDF:41KB)
  • 様式24の6(PDF:37KB)
  • 別添2(歩行)(ワード:37KB)
  • 様式24の6(ワード:32KB)

新規

(※)

 

(※)

・シャトルウォーキングテスト(平成28年3月31日時点で時間内歩行試験の届出を行っている保険医療機関を除く。)

2-71 ヘッド 別添1
22の5
ヘッドアップティルト
試験
  • 別添2(ヘッド)(PDF:41KB)
  • 様式24の7(PDF:30KB)
  • 別添2(ヘッド)(ワード:37KB)
  • 様式24の7(ワード:56KB)

   
2-72 人膵 別添1
23
57の2の3
人工膵臓検査、
人工膵臓療法
  • 別添2(人膵)(PDF:40KB)
  • 様式24の4(PDF:37KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(人膵)(ワード:37KB)
  • 様式24の4(ワード:98KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規
(※)

  (※)
・人工膵臓療法
2-73 別添1
24
長期継続頭蓋内脳波
検査
  • 別添2(長)(PDF:41KB)
  • 様式25(PDF:33KB)
  • 別添2(長)(ワード:37KB)
  • 様式25(ワード:50KB)
     
2-74 脳ビ 別添1
24の2
長期脳波ビデオ
同時記録検査1
  • 別添2(脳ビ)(PDF:41KB)
  • 様式25の2(PDF:50KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脳ビ)(ワード:37KB)
  • 様式25の2(ワード:102KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-75 脳判 別添1
26の1の2
脳波検査判断料1
  • 別添2(脳判)(PDF:40KB)
  • 様式27の2(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脳判)(ワード:37KB)
  • 様式27の2(ワード:81KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-76 遠脳 別添1
26の1の3
遠隔脳波診断
  • 別添2(遠脳)(PDF:41KB)
  • 様式27の3(PDF:28KB)
  • 別添2(遠脳)(ワード:37KB)
  • 様式27の3(ワード:62KB)

新規

   
2-77 中磁誘 別添1
25
中枢神経磁気刺激によ
る誘発筋電図
  • 別添2(中磁誘)(PDF:42KB)
  • 様式26(PDF:37KB)
  • 別添2(中磁誘)(ワード:37KB)
  • 様式26(ワード:67KB)
     
2-78 光ト 別添1
25の2
光トポグラフィー
  • 別添2(光ト)(PDF:40KB)
  • 様式26の2(PDF:91KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(光ト)(ワード:37KB)
  • 様式26の2(ワード:26KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-79 脳磁診 別添1
26
脳磁図
  • 別添2(脳磁診)(PDF:40KB)
  • 様式27(PDF:24KB)
  • 別添2(脳磁診)(ワード:37KB)
  • 様式27(ワード:46KB)
     
2-80 神経 別添1
26の2
神経学的検査
  • 別添2(神経)(PDF:40KB)
  • 様式28(PDF:28KB)
  • 別添2(神経)(ワード:37KB)
  • 様式28(ワード:60KB)
     
2-81 補聴 別添1
27
補聴器適合検査
  • 別添2(補聴)(PDF:40KB)
  • 様式29(PDF:35KB)
  • 別添2(補聴)(ワード:37KB)
  • 様式29(ワード:54KB)
     
2-82 ロー検 別添1
27の2
ロービジョン検査
判断料
  • 別添2(ロー検)(PDF:40KB)
  • 様式29の2(PDF:30KB)
  • 別添2(ロー検)(ワード:37KB)
  • 様式29の2(ワード:44KB)
     
2-83 コン1 別添1
28
コンタクトレンズ
検査料1
  • 別添2(コン1)(PDF:40KB)
  • 様式30(PDF:50KB)
  • 別添2(コン1)(ワード:37KB)
  • 様式30(ワード:73KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-84 コン2 別添1
28
コンタクトレンズ
検査料2
  • 別添2(コン2)(PDF:40KB)
  • 様式30(PDF:50KB)
  • 別添2(コン2)(ワード:37KB)
  • 様式30(ワード:77KB)

新規

   
2-85 コン3 別添1
28
コンタクトレンズ
検査料3
  • 別添2(コン3)(PDF:40KB)
  • 様式30(PDF:50KB)
  • 別添2(コン3)(ワード:37KB)
  • 様式30(ワード:77KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-86 小検 別添1
29
小児食物アレルギー
負荷検査
  • 別添2(小検)(PDF:41KB)
  • 様式31(PDF:30KB)
  • 別添2(小検)(ワード:37KB)
  • 様式31(ワード:48KB)
     
2-87 誘発 別添1
29の2
内服・点滴誘発試験
  • 別添2(誘発)(PDF:41KB)
  • 様式31の2(PDF:31KB)
  • 別添2(誘発)(ワード:37KB)
  • 様式31の2(ワード:49KB)
     
2-88 C気鏡 別添1
29の4
CT透視下気管支鏡
検査加算
  • 別添2(C気鏡)(PDF:41KB)
  • 様式38(PDF:41KB)
  • 別添2(C気鏡)(ワード:37KB)
  • 様式38(ワード:68KB)
     
2-89 咀嚼
機能
別添1
29の5
有床義歯咀嚼機能検査
  • 別添2(咀嚼機能)(PDF:41KB)
  • 様式38の1の2(PDF:27KB)
  • 別添2(咀嚼機能)(ワード:37KB)
  • 様式38の1の2(ワード:46KB)

新規

   
2-90 画1 別添1
30
画像診断管理加算1
  • 別添2(画1)(PDF:41KB)
  • 様式32(PDF:41KB)
  • 別添2(画1)(ワード:37KB)
  • 様式32(ワード:109KB)

 

   
2-91 画2 別添1
30
画像診断管理加算2
  • 別添2(画2)(PDF:41KB)
  • 様式32(PDF:41KB)
  • 別添2(画2)(ワード:37KB)
  • 様式32(ワード:109KB)
     
2-92 歯画1 別添1
31
歯科画像診断管理加算
1
  • 別添2(歯画1)(PDF:41KB)
  • 様式33(PDF:45KB)
  • 別添2(歯画1)(ワード:37KB)
  • 様式33(ワード:48KB)
     
2-93 歯画2 別添1
31
歯科画像診断管理加算
2
  • 別添2(歯画2)(PDF:41KB)
  • 様式33(PDF:45KB)
  • 別添2(歯画2)(ワード:37KB)
  • 様式33(ワード:48KB)
     
2-94 遠画 別添1
32
遠隔画像診断
  • 別添2(遠画)(PDF:41KB)
  • 様式34(PDF:35KB)又は様式35(PDF:33KB)
  • 別添2(遠画)(ワード:37KB)
  • 様式34(ワード:64KB)又は様式35(ワード:58KB)
     
2-95 ポ断 別添1
33
ポジトロン断層撮影
  • 別添2(ポ断)(PDF:41KB)
  • 様式36(PDF:51KB)
  • 別添2(ポ断)(ワード:37KB)
  • 様式36(ワード:84KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-96 ポ断
コ複
別添1
33
ポジトロン断層・コンピ
ューター断層複合撮影
  • 別添2(ポ断コ複)(PDF:42KB)
  • 様式36(PDF:51KB)
  • 別添2(ポ断コ複)(ワード:37KB)
  • 様式36(ワード:88KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-97 ポ断
磁複
別添1
33
ポジトロン断層・磁気
共鳴コンピューター
断層複合撮影
  • 別添2(ポ断磁複)(PDF:42KB)
  • 様式36(PDF:51KB)
  • 別添2(ポ断磁複)(ワード:37KB)
  • 様式36(ワード:88KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-98 乳ポ断 別添1
33
乳房用ポジトロン断層
撮影
  • 別添2(乳ポ断)(PDF:41KB)
  • 様式36(PDF:51KB)
  • 別添2(乳ポ断)(ワード:37KB)
  • 様式36(ワード:88KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・注3に規定する届出に限る。
・平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
2-99 C・M 別添1
34
CT撮影及びMRI撮影
  • 別添2(C・M)(PDF:49KB)
  • 様式37(PDF:53KB)
  • 別添2(C・M)(ワード:38KB)
  • 様式37(ワード:81KB)

新規
(※)

  (※)
・コンピューター断層撮影(CT撮影)(注8に規定する届出に限る。)
・磁気共鳴コンピューター断層撮影(MRI撮影)(注6に規定する届出に限る。)
2-100 冠動C 別添1
35
冠動脈CT撮影加算
  • 別添2(冠動C)(PDF:41KB)
  • 様式38(PDF:41KB)
  • 別添2(冠動C)(ワード:37KB)
  • 様式38(ワード:73KB)
     
2-101 外傷C 別添1
35の2
外傷全身CT加算
  • 別添2(外傷C)(PDF:40KB)
  • 様式38(PDF:41KB)
  • 別添2(外傷C)(ワード:37KB)
  • 様式38(ワード:73KB)
     
2-102 心臓M 別添1
36
心臓MRI撮影加算
  • 別添2(心臓M)(PDF:41KB)
  • 様式38(PDF:41KB)
  • 別添2(心臓M)(ワード:37KB)
  • 様式38(ワード:73KB)
     
2-103 乳房M 別添1
36の1の2
乳房MRI撮影加算
  • 別添2(乳房M)(PDF:41KB)
  • 様式38(PDF:41KB)
  • 別添2(乳房M)(ワード:37KB)
  • 様式38(ワード:73KB)

新規
(※)

  (※)
・磁気共鳴コンピューター断層撮影(MRI撮影)(注5に
規定する届出に限る。)
2-104 抗悪
処方
別添1
36の2
抗悪性腫瘍剤処方管理
加算
  • 別添2(抗悪処方)(PDF:42KB)
  • 様式38の2(PDF:24KB)
  • 別添2(抗悪処方)(ワード:37KB)
  • 様式38の2(ワード:45KB)
     
2-105 外後
発使
別添1
36の3
外来後発医薬品
使用体制加算
  • 別添2(外後発使)(PDF:41KB)
  • 様式38の3(PDF:39KB)
  • 別添2(外後発使)(ワード:37KB)
  • 様式38の3(ワード:46KB)

新規

   
2-106 外化1 別添1
37
外来化学療法加算1
  • 別添2(外化1)(PDF:40KB)
  • 様式39(PDF:41KB)
  • 別添2(外化1)(ワード:37KB)
  • 様式39(ワード:78KB)
     
2-107 外化2 別添1
37
外来化学療法加算2
  • 別添2(外化2)(PDF:40KB)
  • 様式39(PDF:41KB)
  • 別添2(外化2)(ワード:37KB)
  • 様式39(ワード:78KB)
     
2-108 別添1
37の2
無菌製剤処理料
  • 別添2(菌)(PDF:41KB)
  • 様式40(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(菌)(ワード:37KB)
  • 様式40(ワード:64KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-109 心Ⅰ 別添1
38
心大血管疾患リハビリ
テーション料(Ⅰ)
  • 別添2(心Ⅰ)(PDF:47KB)
  • 様式41(PDF:60KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(心Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式41(ワード:31KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-110 心Ⅱ 別添1
39
心大血管疾患リハビリ
テーション料(Ⅱ)
  • 別添2(心Ⅱ)(PDF:47KB)
  • 様式41(PDF:60KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(心Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式41(ワード:25KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
 

要再届出

 
2-111 脳Ⅰ 別添1
40
脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅰ)
  • 別添2(脳Ⅰ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(脳Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-112 脳Ⅱ 別添1
40の2
脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅱ)
  • 別添2(脳Ⅱ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(脳Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-113 脳Ⅲ 別添1
41
脳血管疾患等リハビリ
テーション料(Ⅲ)
  • 別添2(脳Ⅲ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(脳Ⅲ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-114 運Ⅰ 別添1
42
運動器リハビリテー
ション料(Ⅰ)
  • 別添2(運Ⅰ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(運Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-115 運Ⅱ 別添1
42の2
運動器リハビリテー
ション料(Ⅱ)
  • 別添2(運Ⅱ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(運Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-116 運Ⅲ 別添1
43
運動器リハビリ
テーション料(Ⅲ)
  • 別添2(運Ⅲ)(PDF:48KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(運Ⅲ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-117 呼Ⅰ 別添1
44
呼吸器リハビリ
テーション料(Ⅰ)
  • 別添2(呼Ⅰ)(PDF:47KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(呼Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-118 呼Ⅱ 別添1
45
呼吸器リハビリ
テーション料(Ⅱ)
  • 別添2(呼Ⅱ)(PDF:47KB)
  • 様式42(PDF:68KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(呼Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式42(ワード:19KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-119 経口 別添1
45の2
経口摂取
回復促進加算
(加算1)
  • 別添2(経口)(PDF:41KB)
  • 様式43の4(PDF:82KB)
  • 様式43の5(PDF:36KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(経口)(ワード:37KB)
  • 様式43の4(ワード:30KB)
  • 様式43の5(ワード:20KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-120 経口 別添1
45の2
経口摂取
回復促進加算
(加算2)
  • 別添2(経口)(PDF:41KB)
  • 様式43の6(PDF:56KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(経口)(ワード:37KB)
  • 様式43の6(ワード:20KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)

新規
(※)

  (※)
・摂食機能療法の注2に掲げる経口摂取回復促進加算2
2-121 別添1
46
難病患者リハビリ
テーション料
  • 別添2(難)(PDF:41KB)
  • 様式43(PDF:72KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(難)(ワード:37KB)
  • 様式43(ワード:32KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-122 別添1
47
障害児(者)リハ
ビリテーション料
  • 別添2(障)(PDF:41KB)
  • 様式43(PDF:72KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(障)(ワード:37KB)
  • 様式43(ワード:25KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-123 がん
リハ
別添1
47の2
がん患者リハビリ
テーション料
  • 別添2(がんリハ)(PDF:40KB)
  • 様式43の2(PDF:37KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(がんリハ)(ワード:37KB)
  • 様式43の2(エクセル:36KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-124 認リハ 別添1
47の3
認知症患者リハビリ
テーション料
  • 別添2(認リハ)(PDF:40KB)
  • 様式43の3(PDF:36KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(認リハ)(ワード:37KB)
  • 様式43の3(エクセル:31KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-125 リン複 別添1
47の3の2
リンパ浮腫複合的
治療料
  • 別添2(リン複)(PDF:41KB)
  • 様式43の7(PDF:50KB)
  • 別添2(リン複)(ワード:37KB)
  • 様式43の7(ワード:24KB)

新規

   
2-126 集コ 別添1
47の4
集団コミュニケー
ション療法料
  • 別添2(集コ)(PDF:40KB)
  • 様式44(PDF:29KB)
  • 様式44の2(PDF:41KB)
  • 別添2(集コ)(ワード:37KB)
  • 様式44(エクセル:37KB)
  • 様式44の2(エクセル:33KB)
     
2-127 歯リハ2 別添1
47の5
歯科口腔リハビリ
テーション料2
  • 別添2(歯リハ2)(PDF:41KB)
  • 様式44の4(PDF:24KB)
  • 別添2(歯リハ2)(ワード:37KB)
  • 様式44の4(ワード:43KB)
     
2-128 児春専 別添1
47の6
児童思春期精神科
専門管理加算
  • 別添2(児春専)(PDF:42KB)
  • 様式44の5(PDF:49KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(児春専)(ワード:37KB)
  • 様式44の5(ワード:21KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規
(※)

  (※)
・通院・在宅精神療法の注4に掲げる児童思春期精神科専門管理加算
2-129 急精支 別添1
47の7
救急患者精神科
継続支援料
  • 別添2(急精支)(PDF:42KB)
  • 様式44の6(PDF:47KB)
  • 別添2(急精支)(ワード:37KB)
  • 様式44の6(ワード:17KB)

新規

   
2-130 別添1
48の2
精神科作業療法
  • 別添2(精)(PDF:40KB)
  • 様式45(PDF:35KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(精)(ワード:37KB)
  • 様式45(ワード:72KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-131 認1 別添1
48
認知療法・認知
行動療法1
  • 別添2(認1)(PDF:40KB)
  • 様式44の3(PDF:51KB)
  • 別添2(認1)(ワード:37KB)
  • 様式44の3(エクセル:56KB)
     
2-132 認2 別添1
48
認知療法・認知
行動療法2
  • 別添2(認2)(PDF:40KB)
  • 様式44の3(PDF:51KB)
  • 別添2(認2)(ワード:37KB)
  • 様式44の3(エクセル:56KB)
     
2-133 認3 別添1
48
認知療法・認知
行動療法3
  • 別添2(認3)(PDF:40KB)
  • 様式44の3(PDF:51KB)
  • 別添2(認3)(ワード:37KB)
  • 様式44の3(エクセル:56KB)

新規

   
2-134 依集 別添1
48の1の2
依存症集団療法
  • 別添2(依集)(PDF:40KB)
  • 様式44の7(PDF:38KB)
  • 別添2(依集)(ワード:37KB)
  • 様式44の7(ワード:17KB)

新規

   
2-135 ショ大 別添1
49
精神科ショート・ケア
「大規模なもの」
  • 別添2(ショ大)(PDF:41KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(ショ大)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-136 ショ小 別添1
50
精神科ショート・ケア
「小規模なもの」
  • 別添2(ショ小)(PDF:41KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(ショ小)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-137 デ大 別添1
51
精神科デイ・ケア
「大規模なもの」
  • 別添2(デ大)(PDF:41KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(デ大)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-138 デ小 別添1
52
精神科デイ・ケア
「小規模なもの」
  • 別添2(デ小)(PDF:41KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(デ小)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-139 別添1
53
精神科ナイト・ケア
  • 別添2(ナ)(PDF:40KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(ナ)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-140 デナ 別添1
54
精神科デイ・ナイト・
ケア
  • 別添2(デナ)(PDF:40KB)
  • 様式46(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(デナ)(ワード:37KB)
  • 様式46(ワード:169KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-141 抗治療 別添1
54の2
抗精神病特定薬剤
治療指導管理料
(治療抵抗性統合
失調症治療指導
管理料に限る。)
  • 別添2(抗治療)(PDF:43KB)
  • 様式46の3(PDF:20KB)
  • 別添2(抗治療)(ワード:37KB)
  • 様式46の3(エクセル:30KB)
     
2-142 認デ 別添1
55
重度認知症患者
デイ・ケア料
  • 別添2(認デ)(PDF:47KB)
  • 様式47(PDF:33KB)
  • 別添2(認デ)(ワード:37KB)
  • 様式47(ワード:70KB)
     
2-143 精早管 別添1
55の2
精神科重症患者
早期集中支援管理料
  • 別添2(精早管)(PDF:42KB)
  • 様式47の2(PDF:59KB)
  • 別添2(精早管)(ワード:37KB)
  • 様式47の2(ワード:27KB)
     
2-144 医療
保護
別添1
56
医療保護入院等診療料
  • 別添2(医療保護)(PDF:40KB)
  • 様式48(PDF:26KB)
  • 別添2(医療保護)(ワード:37KB)
  • 様式48(ワード:54KB)
     
2-145 医処休 別添1
56の2
処置の休日加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置
の休日加算1)
  • 別添2(医処休)(PDF:41KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医処休)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:31KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-146 医処外 別添1
56の2
処置の時間外加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置の
時間外加算1)
  • 別添2(医処外)(PDF:41KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医処外)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-147 医処深 別添1
56の2
処置の深夜加算1
(医科点数表第2章
第9部処置の通則
の5に掲げる処置の
深夜加算1)
  • 別添2(医処深)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医処深)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-148 歯処休 別添1
56の2
処置の休日加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置の
休日加算1)
  • 別添2(歯処休)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯処休)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-149 歯処外 別添1
56の2
処置の時間外加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置の
時間外加算1)
  • 別添2(歯処外)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯処外)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-150 歯処深 別添1
56の2
処置の深夜加算1
(歯科点数表第2章
第8部処置の通則
の6に掲げる処置
の深夜加算1)
  • 別添2(歯処深)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯処深)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-151 血入 別添1
56の3
硬膜外自家血注入
  • 別添2(血入)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式48の6(PDF:44KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(血入)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式48の6(ワード:37KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-152 エタ甲 別添1
57
エタノールの局所注入
(甲状腺)
  • 別添2(エタ甲)(PDF:40KB)
  • 様式49(PDF:29KB)
  • 別添2(エタ甲)(ワード:37KB)
  • 様式49(ワード:51KB)
     
2-153 エタ
副甲
別添1
57
エタノールの局所注入
(副甲状腺)
  • 別添2(エタ副甲)(PDF:41KB)
  • 様式49の2(PDF:29KB)
  • 別添2(エタ副甲)(ワード:37KB)
  • 様式49の2(ワード:47KB)
     
2-154 透析水1 別添1
57の2
透析液水質確保加算1
  • 別添2(透析水1)(PDF:41KB)
  • 様式49の3(PDF:36KB)
  • 別添2(透析水1)(ワード:37KB)
  • 様式49の3(ワード:38KB)
     
2-155 透析水2 別添1
57の2
透析液水質確保加算2
  • 別添2(透析水2)(PDF:41KB)
  • 様式49の3(PDF:36KB)
  • 別添2(透析水2)(ワード:37KB)
  • 様式49の3(ワード:38KB)
     
2-156 肢梢 別添1
57の2の2
下肢末梢動脈疾患
指導管理加算
  • 別添2(肢梢)(PDF:42KB)
  • 様式49の3の2(PDF:44KB)
  • 別添2(肢梢)(ワード:37KB)
  • 様式49の3の2(ワード:24KB)

新規
(※)

  (※)
・人工腎臓の注10に掲げる下肢末梢動脈疾患指導管理加算
2-157 磁膀刺 別添1
57の3
磁気による膀胱等
刺激法
  • 別添2(磁膀刺)(PDF:41KB)
  • 様式49の4(PDF:24KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(磁膀刺)(ワード:37KB)
  • 様式49の4(ワード:33KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-158 手顕
微加
別添1
57の4の3
手術用顕微鏡加算
  • 別添2(手顕微加)(PDF:41KB)
  • 様式49の8(PDF:36KB)
  • 別添2(手顕微加)(ワード:37KB)
  • 様式49の8(ワード:34KB)

新規

   
2-159-1 う蝕
無痛
別添1
57の5
う蝕歯無痛的窩洞形成
加算
  • 別添2(う蝕無痛)(PDF:41KB)
  • 様式50(PDF:30KB)
  • 別添2(う蝕無痛)(ワード:37KB)
  • 様式50(ワード:31KB)
     
2-159
-2
手術歯根 別添1
80の7
手術時歯根面
レーザー応用加算
  • 別添2(手術歯根)(PDF:41KB)
  • 様式50(PDF:30KB)
  • 別添2(手術歯根)(ワード:37KB)
  • 様式50(ワード:31KB)
     
2-160 歩行
ロボ
別添1
57の4の2
歩行運動処置
(ロボットスーツに
よるもの)
  • 別添2(歩行ロボ)(PDF:41KB)
  • 様式49の6(PDF:59KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式49の7(PDF:17KB)
  • 別添2(歩行ロボ)(ワード:37KB)
  • 様式49の6(ワード:24KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式49の7(エクセル:27KB)

新規

   
2-161
CAD
別添1
57の6
CAD/CAM冠
  • 別添2(歯CAD)(PDF:40KB)
  • 様式50の2(PDF:28KB)
  • 別添2(歯CAD)(ワード:37KB)
  • 様式50の2(ワード:45KB)
     
2-162 歯技工 別添1
57の7
歯科技工加算1及び2
  • 別添2(歯技工)(PDF:40KB)
  • 様式50の3(PDF:21KB)
  • 別添2(歯技工)(ワード:37KB)
  • 様式50の3(ワード:34KB)
     
2-163 黒セ 別添1
57の8
悪性黒色腫センチネルリンパ節加算
  • 別添2(黒セ)(PDF:84KB)
  • 様式50の4(PDF:32KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(黒セ)(ワード:37KB)
  • 様式50の4(ワード:40KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-164 組再乳 別添1
57の9
組織拡張器による再建
手術(乳房(再建手術)
の場合に限る。)
  • 別添2(組再乳)(PDF:42KB)
  • 様式50の5(PDF:36KB)
  • 別添2(組再乳)(ワード:37KB)
  • 様式50の5(ワード:96KB)
     
2-165 同種 別添1
57の9の2
骨移植術(軟骨移植術を含む。)(同種骨移植(非生体)(同種骨移植(特殊なものに限る。)))
  • 別添2(同種)(PDF:42KB)
  • 様式50の5の2(PDF:35KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(同種)(ワード:37KB)
  • 様式50の5の2(ワード:74KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-166 自家 別添1
57の10
骨移植術(軟骨移植術
を含む。)(自家培養軟
骨移植術に限る。)
  • 別添2(自家)(PDF:42KB)
  • 様式50の6(PDF:46KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(自家)(ワード:37KB)
  • 様式50の6(ワード:96KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-167 脊椎摘 別添1
58
腫瘍脊椎骨全摘術
  • 別添2(脊椎摘)(PDF:41KB)
  • 様式51(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脊椎摘)(ワード:37KB)
  • 様式51(ワード:38KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-168 脳覚 別添1
58の2
脳腫瘍覚醒下マッピン
グ加算
  • 別添2(脳覚)(PDF:41KB)
  • 様式51の2(PDF:45KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脳覚)(ワード:37KB)
  • 様式51の2(ワード:86KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-169 脳光 別添1
58の3
原発性悪性脳腫瘍光線
力学療法加算
  • 別添2(脳光)(PDF:42KB)
  • 様式51の3(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脳光)(ワード:37KB)
  • 様式51の3(ワード:38KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-170 頭移 別添1
59
頭蓋骨形成手術
(骨移動を伴うものに
限る。)
  • 別添2(頭移)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54(PDF:32KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(頭移)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54(ワード:33KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-171 脳刺 別添1
60
脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術
  • 別添2(脳刺)(PDF:43KB)
  • 様式25(PDF:33KB)
  • 別添2(脳刺)(ワード:37KB)
  • 様式25(ワード:50KB)
     
2-172 脊刺 別添1
60
脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
  • 別添2(脊刺)(PDF:42KB)
  • 様式25(PDF:33KB)
  • 別添2(脊刺)(ワード:37KB)
  • 様式25(ワード:50KB)
     
2-173 仙神
植交
別添1
60の2
仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術
  • 別添2(仙神植交)(PDF:42KB)
  • 様式53(PDF:35KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(仙神植交)(ワード:37KB)
  • 様式53(ワード:62KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
    (※)便失禁に係るもの
2-173

仙神

植交

-

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術
  • 別添2(仙神植交)(PDF:42KB)
  • 別添様式(PDF:35KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(仙神植交)(ワード:37KB)
  • 別添様式(ワード:58KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
    (※)過活動膀胱に係るもの
2-174 角膜切 別添1
60の3
治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))
  • 別添2(角膜切)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の2(PDF:27KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(角膜切)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の2(ワード:36KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-175 羊膜移 別添1
60の4
羊膜移植術
  • 別添2(羊膜移)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の3(PDF:40KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(羊膜移)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の3(ワード:18KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-176 緑内イ 別添1
60の5
緑内障手術(緑内障治療用インプラント挿入術(プレートのあるもの))
  • 別添2(緑内イ)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の4(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(緑内イ)(ワード:38KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の4(ワード:35KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-177 硝切 別添1
60の6
網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)
  • 別添2(硝切)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の5(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(硝切)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の5(ワード:75KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-178 網膜再 別添1
60の7
網膜再建術
  • 別添2(網膜再)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の6(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(網膜再)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の6(ワード:40KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-179 植補聴 別添1
61
人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術、人工中耳用材料
  • 別添2(植補聴)(PDF:44KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式55(PDF:96KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(植補聴)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式55(ワード:94KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-180 内鼻Ⅴ 別添1
61の2
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)
  • 別添2(内鼻Ⅴ)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式54の7(PDF:38KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(内鼻Ⅴ)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式54の7(ワード:93KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-181 顎移 別添1
61の3
上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)
  • 別添2(顎移)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56(PDF:33KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(顎移)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56(ワード:34KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-182 歯顎移 別添1
61の4
上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)
  • 別添2(歯顎移)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の3(PDF:32KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(歯顎移)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の3(ワード:36KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-183 内下 別添1
61の4の2
内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉)、内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術
  • 別添2(内下)(PDF:44KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の4(PDF:39KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(内下)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の4(ワード:82KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-184 乳セ1 別添1
61の5
乳がんセンチネル
リンパ節加算1及び
センチネルリンパ節
生検(併用)
(乳がんセンチネル
リンパ節加算1)
  • 別添2(乳セ1)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の2(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(乳セ1)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の2(ワード:41KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-185 乳セ1 別添1
29の3
乳がんセンチネル
リンパ節加算1及び
センチネルリンパ節
生検(併用)
(センチネルリンパ節
生検(併用))
  • 別添2(乳セ1)(PDF:41KB)
  • 様式31の3(PDF:33KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(乳セ1)(ワード:37KB)
  • 様式31の3(ワード:42KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-186 乳セ2 別添1
61の5
乳がんセンチネル
リンパ節加算2及び
センチネルリンパ節
生検(単独)
(乳がんセンチネル
リンパ節加算2)
  • 別添2(乳セ2)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の2(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(乳セ2)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の2(ワード:41KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-187 乳セ2 別添1
29の3
乳がんセンチネル
リンパ節加算2及び
センチネルリンパ節
生検(単独)
(センチネルリンパ節
生検(単独))
  • 別添2(乳セ2)(PDF:41KB)
  • 様式31の3(PDF:33KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(乳セ2)(ワード:38KB)
  • 様式31の3(ワード:43KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-188 乳腫 別添1
61の5
乳腺悪性腫瘍手術
(乳頭乳輪温存乳房
切除術(腋窩郭清を
伴わないもの)及び
乳頭乳輪温存乳房
切除術(腋窩郭清を
伴うもの))
  • 別添2(乳腫)(PDF:44KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の5(PDF:34KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(乳腫)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の5(ワード:41KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-189 ゲル
乳再
別添1
61の6
ゲル充填人工乳房を用
いた乳房再建術
(乳房切除後)
  • 別添2(ゲル乳再)(PDF:42KB)
  • 様式50の5(PDF:36KB)
  • 別添2(ゲル乳再)(ワード:37KB)
  • 様式50の5(ワード:96KB)
     
2-190 肺腫 別添1
61の7
肺悪性腫瘍手術
(壁側・臓側胸膜全切除
(横隔膜、心膜合併
切除を伴うもの)
に限る。)
  • 別添2(肺腫)(PDF:44KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式56の6(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(肺腫)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式56の6(ワード:39KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-191 肺植 別添1
62
同種死体肺移植術
  • 別添2(肺植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(肺植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-192 生肺 別添1
62の2
生体部分肺移植術
  • 別添2(生肺)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式58(PDF:42KB)
  • 別添2(生肺)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式58(ワード:69KB)
     
2-193 内筋 別添1
62の2の2
内視鏡下筋層切開術
  • 別添2(内筋)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式58の2(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(内筋)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式58の2(ワード:94KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-194 経特 別添1
63
経皮的冠動脈形成術
(特殊カテーテルによ
るもの)
  • 別添2(経特)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式59(PDF:44KB)
  • 別添2(経特)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式59(ワード:78KB)
     
2-195 カ大
弁置
別添1
63の3
経カテーテル
大動脈弁置換術
  • 別添2(カ大弁置)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式59の2(PDF:43KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(カ大弁置)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式59の2(ワード:93KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-196 脈動開 別添1
63の4
胸腔鏡下動脈管開存
閉鎖術
  • 別添2(脈動開)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式59の3(PDF:50KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(脈動開)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式59の3(ワード:25KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-197 磁場心 別添1
63の5
磁気ナビゲーション
加算
  • 別添2(磁場心)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式59の4(PDF:43KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(磁場心)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式59の4(ワード:85KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-198 経中 別添1
64
経皮的中隔心筋焼灼術
  • 別添2(経中)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式60(PDF:42KB)
  • 別添2(経中)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式60(エクセル:31KB)
     
2-199 別添1
65
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
  • 別添2(ペ)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:37KB)
  • 別添2(ペ)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:66KB)
     
2-200 両ペ 別添1
66
両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
  • 別添2(両ペ)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式61(PDF:52KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(両ペ)(ワード:38KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式61(ワード:81KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-201 別添1
67
植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術
  • 別添2(除)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式62(PDF:52KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(除)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式62(ワード:77KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-202 両除 別添1
67の2
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術
  • 別添2(両除)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式63(PDF:51KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(両除)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式63(ワード:79KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-203 別添1
68
大動脈バルーンパン
ピング法(IABP法)
  • 別添2(大)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:37KB)
  • 別添2(大)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:66KB)
     
2-204 補心 別添1
69
補助人工心臓
  • 別添2(補心)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式64(PDF:46KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(補心)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式64(ワード:75KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-205 小補心 別添1
69の2
小児補助人工心臓
  • 別添2(小補心)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式64の2(PDF:43KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(小補心)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式64の2(ワード:20KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-206 植補
心非
別添1
70の2
植込型補助人工心臓
(非拍動流型)
  • 別添2(植補心非)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式65の3(PDF:53KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(植補心非)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式65の3(ワード:84KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-207 心植 別添1
71
同種心移植術
  • 別添2(心植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(心植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-208 心肺植 別添1
72
同種心肺移植術
  • 別添2(心肺植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(心肺植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-209 筋シ
心移
別添1
72の1の2
骨格筋由来細胞シート
心表面移植術
  • 別添2(筋シ心移)(PDF:42KB)
  • 様式65の3の2(PDF:42KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(筋シ心移)(ワード:37KB)
  • 様式65の3の2(ワード:20KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-210 内下
不切
別添1
72の3
内視鏡下下肢静脈瘤
不全穿通枝切離術
  • 別添2(内下不切)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式65の4(PDF:45KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(内下不切)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式65の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-211 腹小切 別添1
72の4
72の5
72の7
76の3
77の2
77の6
77の8
78の2
腹腔鏡下小切開骨盤内
リンパ節群郭清術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
リンパ節群郭清術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
腫瘍摘出術、
腹腔鏡下小切開後腹膜
悪性腫瘍手術、
腹腔鏡下小切開副腎
摘出術、
腹腔鏡下小切開腎
部分切除術、
腹腔鏡下小切開腎
摘出術、
腹腔鏡下小切開尿管
腫瘍摘出術、
腹腔鏡下小切開腎
(尿管)悪性腫瘍手術、
腹腔鏡下小切開
膀胱腫瘍摘出術及び
腹腔鏡下小切開
前立腺悪性腫瘍手術
  • 別添2(腹小切)(PDF:47KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式65の5(PDF:48KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹小切)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式65の5(ワード:45KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-212 腹胃縮 別添1
72の8
腹腔鏡下胃縮小術
(スリーブ状切除に
よるもの)
  • 別添2(腹胃縮)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式65の6(PDF:45KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹胃縮)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式65の6(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-213 胆腫 別添1
72の9
胆管悪性腫瘍手術
(膵頭十二指腸切除
及び肝切除(葉以上)
を伴うものに限る。)
  • 別添2(胆腫)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式65の7(PDF:28KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(胆腫)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式65の7(ワード:34KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-214 別添1
73
体外衝撃波胆石破砕術
  • 別添2(胆)(PDF:42KB)
  • 様式66(PDF:50KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(胆)(ワード:37KB)
  • 様式66(ワード:134KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-215 腹肝 別添1
73の2
腹腔鏡下肝切除術
  • 別添2(腹肝)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式66の2(PDF:99KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹肝)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式66の2 (ワード:41KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・3、4、5又は6を算定する場合に限る。
2-216 別添1
74
生体部分肝移植術
  • 別添2(生)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式67(PDF:47KB)
  • 別添2(生)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式67(ワード:67KB)
     
2-217 肝植 別添1
75
同種死体肝移植術
  • 別添2(肝植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(肝植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-218 膵石破 別添1
75の2
体外衝撃波膵石破砕術
  • 別添2(膵石破)(PDF:42KB)
  • 様式66(PDF:50KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(膵石破)(ワード:37KB)
  • 様式66(ワード:134KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-219 腹膵切 別添1
75の3
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍
切除術
  • 別添2(腹膵切)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式67の2(PDF:45KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹膵切)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式67の2(ワード:67KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-220 腹膵頭 別添1
75の4
腹腔鏡下膵頭十二指腸
切除術
  • 別添2(腹膵頭)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式67の2の2(PDF:53KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹膵頭)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式67の2の2(ワード:99KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-221 膵植 別添1
76
同種死体膵移植術、
同種死体膵腎移植術
  • 別添2(膵植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(膵植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-222 早大腸 別添1
76の2
早期悪性腫瘍大腸粘膜
下層剥離術
  • 別添2(早大腸)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式67の3(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(早大腸)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式67の3(ワード:34KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-223 別添1
77
体外衝撃波腎・尿管
結石破砕術
  • 別添2(腎)(PDF:42KB)
  • 様式66(PDF:50KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腎)(ワード:37KB)
  • 様式66(ワード:134KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-224 腎凝固 別添1
77の3
腎腫瘍凝固・焼灼術
(冷凍凝固によるもの)
  • 別添2(腎凝固)(PDF:42KB)
  • 様式68の2(PDF:27KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腎凝固)(ワード:37KB)
  • 様式68の2(ワード:34KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-225 腹腎
支器
別添1
77の3の2
腹腔鏡下腎悪性腫瘍
手術(内視鏡手術用支
援機器を用いるもの)
  • 別添2(腹腎支器)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式68の3(PDF:46KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹腎支器)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式68の3(ワード:79KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-226 腎植 別添1
77の4
同種死体腎移植術
  • 別添2(腎植)(PDF:41KB)
  • 様式57(PDF:25KB)
  • 別添2(腎植)(ワード:37KB)
  • 様式57(ワード:30KB)
     
2-227 生腎 別添1
77の5
生体腎移植術
  • 別添2(生腎)(PDF:40KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式69(PDF:42KB)
  • 別添2(生腎)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式69(ワード:62KB)
     
2-228 膀胱 別添1
77の7
膀胱水圧拡張術
  • 別添2(膀胱)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式69の2(PDF:29KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(膀胱)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式69の2(ワード:38KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-229 腹膀 別添1
77の9
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍
手術
  • 別添2(腹膀)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式69の3(PDF:48KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹膀)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式69の3(ワード:86KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-230 腹小
膀悪
別添1
77の10
腹腔鏡下小切開膀胱
悪性腫瘍手術
  • 別添2(腹小膀悪)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式69の3(PDF:48KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹小膀悪)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式69の3(ワード:86KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-231 人工尿 別添1
77の11
人工尿道括約筋植込・
置換術
  • 別添2(人工尿)(PDF:42KB)
  • 様式69の4(PDF:26KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(人工尿)(ワード:37KB)
  • 様式69の4(ワード:34KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-232 焦超 別添1
77の12
焦点式高エネルギー
超音波療法
  • 別添2(焦超)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式70(PDF:30KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(焦超)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式70(ワード:32KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-233 腹前 別添1
78
腹腔鏡下前立腺悪性
腫瘍手術
  • 別添2(腹前)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式71(PDF:37KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹前)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式71(ワード:39KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-234 腹前
支器
別添1
78の2の2
腹腔鏡下前立腺悪性
腫瘍手術(内視鏡手術
用支援機器を用いる
もの)
  • 別添2(腹前支器)(PDF:43KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式71の1の2(PDF:45KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹前支器)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式71の1の2(ワード:74KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-235 腹仙
骨固
別添1
78の2の3
腹腔鏡下仙骨膣固定術
  • 別添2(腹仙骨固)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式71の1の3(PDF:36KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹仙骨固)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式71の1の3(ワード:86KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-236 腹子 別添1
78の3
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍
手術(子宮体がんに限る。)
  • 別添2(腹子)(PDF:42KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式71の2(PDF:39KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(腹子)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式71の2(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-237 内胎 別添1
78の4
内視鏡的胎盤吻合血管
レーザー焼灼術
  • 別添2(内胎)(PDF:42KB)
  • 様式71の3(PDF:37KB)
  • 別添2(内胎)(ワード:37KB)
  • 様式71の3(ワード:36KB)
     
2-238 胎羊 別添1
78の5
胎児胸腔・羊水腔
シャント術
  • 別添2(胎羊)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式71の4(PDF:32KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(胎羊)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式71の4(ワード:37KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-239 医手休 別添1
79の2
手術の休日加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の休日加算1)
  • 別添2(医手休)(PDF:41KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医手休)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-240 医手外 別添1
79の2
手術の時間外加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の時間外加算1)
  • 別添2(医手外)(PDF:41KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医手外)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-241 医手深 別添1
79の2
手術の深夜加算1
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の12に掲げる手術
の深夜加算1)
  • 別添2(医手深)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(医手深)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-242 歯手休 別添1
79の2
手術の休日加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の休日加算1)
  • 別添2(歯手休)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯手休)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-243 歯手外 別添1
79の2
手術の時間外加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の時間外加算1)
  • 別添2(歯手外)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯手外)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-244 歯手深 別添1
79の2
手術の深夜加算1
(歯科点数表第2章
第9部手術の通則
の9に掲げる手術
の深夜加算1)
  • 別添2(歯手深)(PDF:42KB)
  • 様式48の2(PDF:57KB)
  • 様式48の2の2(PDF:24KB)
  • 様式48の3(PDF:29KB)
  • 様式48の4(PDF:31KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(PDF:93KB)
  • 別添2(歯手深)(ワード:37KB)
  • 様式48の2(ワード:27KB)
  • 様式48の2の2(ワード:19KB)
  • 様式48の3(ワード:19KB)
  • 様式48の4(ワード:19KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
  • 様式13の2(基本別添7)(エクセル:58KB)
     
2-245 胃瘻造 別添1
79の3
胃瘻造設術(経皮的
内視鏡下胃瘻造設術
、腹腔鏡下胃瘻造設
術を含む。)
(医科点数表第2章
第10部手術の通則
の16に掲げる手術)
  • 別添2(胃瘻造)(PDF:87KB)
  • 様式43の4(PDF:82KB)
  • 様式43の5(PDF:36KB)
  • 別添2(胃瘻造)(ワード:37KB)
  • 様式43の4(ワード:30KB)
  • 様式43の5(ワード:20KB)
     
2-246 輸血I 別添1
80
輸血管理料Ⅰ
  • 別添2(輸血Ⅰ)(PDF:41KB)
  • 様式73(PDF:49KB)
  • 別添2(輸血Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式73(ワード:56KB)
     
2-247 輸血Ⅱ 別添1
80
輸血管理料Ⅱ
  • 別添2(輸血Ⅱ)(PDF:40KB)
  • 様式73(PDF:49KB)
  • 別添2(輸血Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式73(ワード:56KB)
     
2-248 輸適 別添1
80
輸血適正使用加算
  • 別添2(輸適)(PDF:40KB)
  • 様式73(PDF:49KB)
  • 別添2(輸適)(ワード:37KB)
  • 様式73(ワード:56KB)
     
2-249 貯輸 別添1
80
貯血式自己血輸血
管理体制加算
  • 別添2(貯輸)(PDF:41KB)
  • 様式73(PDF:49KB)
  • 別添2(貯輸)(ワード:37KB)
  • 様式73(ワード:56KB)
     
2-250 自生接 別添1
80の2
自己生体組織接着剤
作成術
  • 別添2(自生接)(PDF:41KB)
  • 様式73の2(PDF:33KB)
  • 別添2(自生接)(ワード:37KB)
  • 様式73の2(ワード:36KB)
     
2-251 造設前 別添1
80の3
人工肛門・人工膀胱
造設術前処置加算
  • 別添2(造設前)(PDF:41KB)
  • 様式73の3(PDF:35KB)
  • 別添2(造設前)(ワード:37KB)
  • 様式73の3(ワード:38KB)
     
2-252 胃瘻
造嚥
別添1
80の5
胃瘻造設時嚥下機能
評価加算
  • 別添2(胃瘻造嚥)(PDF:41KB)
  • 様式43の4(PDF:82KB)
  • 様式43の5(PDF:36KB)
  • 別添2(胃瘻造嚥)(ワード:37KB)
  • 様式43の4(ワード:30KB)
  • 様式43の5(ワード:20KB)
     
2-253 凍保組 別添1
80の5の2
凍結保存同種組織加算
  • 別添2(凍保組)(PDF:41KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式73の5(PDF:44KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(凍保組)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式73の5(ワード:96KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-254 GTR 別添1
80の6
歯周組織再生誘導手術
  • 別添2(GTR)(PDF:42KB)
  • 様式74(PDF:20KB)
  • 別添2(GTR)(ワード:37KB)
  • 様式74(ワード:31KB)
     
2-255 人工
歯根
別添1
80の8
広範囲顎骨支持型装置
埋入手術
  • 別添2(人工歯根)(PDF:43KB)
  • 様式74の3(PDF:28KB)
  • 別添2(人工歯根)(ワード:37KB)
  • 様式74の3(ワード:42KB)
     
2-256 根切
顕微
別添1
80の9
歯根端切除手術の注3
  • 別添2(根切顕微)(PDF:42KB)
  • 様式49の8(PDF:36KB)
  • 別添2(根切顕微)(ワード:37KB)
  • 様式49の8(ワード:34KB)

新規

   
2-257 麻管Ⅰ 別添1
81
麻酔管理料(Ⅰ)
  • 別添2(麻管Ⅰ)(PDF:40KB)
  • 様式75(PDF:26KB)
  • 別添2(麻管Ⅰ)(ワード:37KB)
  • 様式75(ワード:83KB)
     
2-258 麻管Ⅱ 別添1
81の2
麻酔管理料(Ⅱ)
  • 別添2(麻管Ⅱ)(PDF:41KB)
  • 様式75(PDF:26KB)
  • 別添2(麻管Ⅱ)(ワード:37KB)
  • 様式75(ワード:83KB)
     
2-259 放専 別添1
82
放射線治療専任加算
  • 別添2(放専)(PDF:41KB)
  • 様式76(PDF:34KB)
  • 別添2(放専)(ワード:37KB)
  • 様式76(ワード:63KB)
     
2-260 外放 別添1
82の2
外来放射線治療加算
  • 別添2(外放)(PDF:41KB)
  • 様式76(PDF:34KB)
  • 別添2(外放)(ワード:37KB)
  • 様式76(ワード:63KB)
     
2-261 高放 別添1
83
高エネルギー放射線
治療
  • 別添2(高放)(PDF:41KB)
  • 様式77(PDF:35KB)
  • 別添2(高放)(ワード:37KB)
  • 様式77(ワード:59KB)
     
2-262 増線 別添1
83の2
1回線量増加加算
  • 別添2(増線)(PDF:41KB)
  • 様式77(PDF:35KB)
  • 別添2(増線)(ワード:37KB)
  • 様式77(ワード:59KB)
     
2-263 強度 別添1
83の3
強度変調放射線治療
(IMRT)
  • 別添2(強度)(PDF:42KB)
  • 様式78(PDF:53KB)
  • 別添2(強度)(ワード:37KB)
  • 様式78(ワード:82KB)
     
2-264 画誘 別添1
83の4
画像誘導放射線治療
加算(IGRT)
  • 別添2(画誘)(PDF:42KB)
  • 様式78の2(PDF:52KB)
  • 別添2(画誘)(ワード:37KB)
  • 様式78の2(ワード:44KB)
     
2-265 体対策 別添1
83の5
体外照射呼吸性移動
対策加算
  • 別添2(体対策)(PDF:42KB)
  • 様式78の3(PDF:37KB)
  • 別添2(体対策)(ワード:37KB)
  • 様式78の3(ワード:71KB)
     
2-266 直放 別添1
84
定位放射線治療
  • 別添2(直放)(PDF:41KB)
  • 様式79(PDF:36KB)
  • 別添2(直放)(ワード:37KB)
  • 様式79(ワード:39KB)
     
2-267 定対策 別添1
84の2
定位放射線治療呼吸性
移動対策加算
  • 別添2(定対策)(PDF:48KB)
  • 様式78の3(PDF:37KB)
  • 別添2(定対策)(ワード:37KB)
  • 様式78の3(ワード:71KB)
     
2-268 別添1
84の2の2
粒子線治療
  • 別添2(粒)(PDF:40KB)
  • 様式52(PDF:15KB)
  • 様式79の1の2(PDF:67KB)
  • 別添2(粒)(ワード:37KB)
  • 様式52(ワード:46KB)
  • 様式79の1の2(ワード:102KB)

新規

   
2-269 粒適 別添1
84の2の3
粒子線治療
適応判定加算
  • 別添2(粒適)(PDF:41KB)
  • 様式79の1の3(PDF:89KB)
  • 別添2(粒適)(ワード:37KB)
  • 様式79の1の3(ワード:43KB)

新規
(※)

  (※)
・粒子線治療の注3
2-270 粒医 別添1
84の2の4
粒子線治療
医学管理加算
  • 別添2(粒医)(PDF:41KB)
  • 様式79の1の3(PDF:56KB)
  • 別添2(粒医)(ワード:37KB)
  • 様式79の1の3(ワード:94KB)

新規
(※)

  (※)
・粒子線治療の注4
2-271 誘密 別添1
84の2の5
画像誘導密封
小線源治療加算
  • 別添2(誘密)(PDF:42KB)
  • 様式78の2(PDF:44KB)
  • 別添2(誘密)(ワード:37KB)
  • 様式78の2(ワード:43KB)

新規
(※)

  (※)
・密封小線源治療の注8
2-272 連携診 別添1
84の3
保険医療機関間の連携
による病理診断
  • 別添2(連携診)(PDF:40KB)
  • 様式79の2(PDF:58KB)
  • 別添2(連携診)(ワード:37KB)
  • 様式79の2(ワード:42KB)
     
2-273 テ組織 別添1
84の4
テレパソロジーによる
術中迅速病理組織
標本作製
  • 別添2(テ組織)(PDF:42KB)
  • 様式80(PDF:38KB)
  • 別添2(テ組織)(ワード:37KB)
  • 様式80(ワード:66KB)
     
2-274 テ細胞 別添1
84の5
テレパソロジーによる
術中迅速細胞診
  • 別添2(テ細胞)(PDF:41KB)
  • 様式80(PDF:38KB)
  • 別添2(テ細胞)(ワード:37KB)
  • 様式80(ワード:66KB)
     
2-275 病理診1 別添1
84の6
病理診断管理加算1
  • 別添2(病理診1)(PDF:40KB)
  • 様式80の2(PDF:38KB)
  • 別添2(病理診1)(ワード:37KB)
  • 様式80の2(ワード:74KB)
     
2-276 病理診2 別添1
84の6
病理診断管理加算2
  • 別添2(病理診2)(PDF:40KB)
  • 様式80の2(PDF:38KB)
  • 別添2(病理診2)(ワード:37KB)
  • 様式80の2(ワード:74KB)
     
2-277 口病診1 別添1
84の7
口腔病理診断管理
加算1
  • 別添2(口病診1)(PDF:41KB)
  • 様式80の3(PDF:47KB)
  • 別添2(口病診1)(ワード:37KB)
  • 様式80の3(ワード:48KB)
     
2-278 口病診2 別添1
84の7
口腔病理診断管理
加算2
  • 別添2(口病診2)(PDF:41KB)
  • 様式80の3(PDF:47KB)
  • 別添2(口病診2)(ワード:37KB)
  • 様式80の3(ワード:48KB)
     
2-279 補管 別添1
85
クラウン・ブリッジ維持管理料
  • 別添2(補管)(PDF:41KB)
  • 様式81(PDF:22KB)
  • 別添2(補管)(ワード:37KB)
  • 様式81(ワード:30KB)
     
2-280 矯診 別添1
86
歯科矯正診断料
  • 別添2(矯診)(PDF:40KB)
  • 様式82(PDF:36KB)
  • 別添2(矯診)(ワード:37KB)
  • 様式82(ワード:37KB)
     
2-281 顎診 別添1
87
顎口腔機能診断料
(顎変形症(顎離断等
の手術を必要とするも
のに限る。)の手術前
後における歯科矯正
に係るもの)
  • 別添2(顎診)(PDF:43KB)
  • 様式83(PDF:46KB)
  • 別添2(顎診)(ワード:37KB)
  • 様式83(ワード:42KB)
     
2-282 調基1 別添1
88
調剤基本料1
  • 別添2(調基1)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:76KB)
  • 別添2(調基1)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:60KB)

新規

   
2-283 調基2 別添1
88
調剤基本料2
  • 別添2(調基2)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:66KB)
  • 別添2(調基2)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:33KB)

新規

   
2-284 調基3 別添1
88
調剤基本料3
  • 別添2(調基3)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:66KB)
  • 別添2(調基3)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:33KB)

新規

   
2-285 調基4 別添1
88
調剤基本料4
  • 別添2(調基4)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:66KB)
  • 別添2(調基4)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:33KB)

新規

   
2-286 調基5 別添1
88
調剤基本料5
  • 別添2(調基5)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:66KB)
  • 別添2(調基5)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:33KB)

新規

   
2-287 調基特1 別添1
89
調剤基本料1
(注1のただし書に
該当する場合)
  • 別添2(調基特1)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:67KB)
  • 様式84の2(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(調基特1)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:34KB)
  • 様式84の2(ワード:30KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-288 調基特4 別添1
89
調剤基本料4
(注1のただし書に
該当する場合)
  • 別添2(調基特4)(PDF:40KB)
  • 様式84(PDF:67KB)
  • 様式84の2(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(調基特4)(ワード:37KB)
  • 様式84(ワード:34KB)
  • 様式84の2(ワード:30KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

新規

   
2-289 調 別添1
91
基準調剤加算
  • 別添2(調)(PDF:40KB)
  • 様式86(PDF:71KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(調)(ワード:37KB)
  • 様式86(ワード:27KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
 

要再届出

 
2-290 後発調1 別添1
92
後発医薬品調剤体制
加算1
  • 別添2(後発調1)(PDF:41KB)
  • 様式87(PDF:30KB)
  • 別添2(後発調1)(ワード:37KB)
  • 様式87(ワード:25KB)
 

要再届出

 
2-291 後発調2 別添1
92
後発医薬品調剤体制
加算2
  • 別添2(後発調2)(PDF:41KB)
  • 様式87(PDF:30KB)
  • 別添2(後発調2)(ワード:37KB)
  • 様式87(ワード:25KB)
 

要再届出

 
2-292 薬菌 別添1
93
保険薬局の無菌製剤
処理加算
  • 別添2(薬菌)(PDF:41KB)
  • 様式88(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(薬菌)(ワード:37KB)
  • 様式88(ワード:21KB)
  • 様式4(ワード:190KB)
     
2-293 在調 別添1
94
在宅患者調剤加算
  • 別添2(在調)(PDF:40KB)
  • 様式89(PDF:41KB)
  • 別添2(在調)(ワード:37KB)
  • 様式89(ワード:23KB)
     
2-294 か薬 別添1
95
かかりつけ薬剤師
指導料及びかかりつけ
薬剤師包括管理料
  • 別添2(か薬)(PDF:42KB)
  • 様式90(PDF:35KB)
  • 様式4(PDF:28KB)
  • 別添2(か薬)(ワード:37KB)
  • 様式90(ワード:20KB)
  • 様式4(ワード:190KB)

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