九州厚生局 > 業務内容 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師関係 > 施設基準の届出等 > 基本診療料の届出一覧 > 基本診療料の添付書類
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更新日:2020年12月1日
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整理番号 | 施設基準等名称 | 様式 | 添付書類 | ||
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1-001 |
機能強化加算
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・別添7の2 | |||
1-002 |
初診料(歯科)の注1に掲げる基準
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・様式2の6 | ・様式2の6について、院内感染防止対策に係る研修を4年以内に修了していることが確認できる書類 | ||
1-003 |
時間外対応加算1
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・様式2 | |||
1-004 |
時間外対応加算2
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・様式2 | |||
1-005 |
時間外対応加算3
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・様式2 | |||
1-006 | 地域包括診療加算 | ・様式2の3 |
・様式2の3の「2」について、慢性疾患の指導に係る適切な研修を受講した修了証の写し
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1-007 |
地域歯科診療支援病院歯科初診料
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・様式3 |
・様式3の「4」について、4年以内の受講を確認できる書類 |
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1-008 | 歯科外来診療環境体制加算1 | ・様式4 |
・偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書
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1-009 | 歯科外来診療環境体制加算2 | ・様式4 |
・偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書
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1-010 |
歯科診療特別対応連携加算
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・様式4の2 |
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1-011 | オンライン診療料 | ・様式2の5 |
・様式2の5の「2」について、当該診療に係る研修を受講した医師を配置する場合は、受講を確認できる文書
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入院基本料等の届出の共通事項 |
・様式5
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・様式9 |
・届出前1か月の各病棟の勤務実績表の写し
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1-012 | 一般病棟入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式11については、感染症病床を有する場合に限る |
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急性期一般入院料1 (7対1入院基本料) |
・様式10 ・様式10の2 ・様式10の5 |
・データ提出加算の届出書の写し | |||
急性期一般入院料2~7 (10対1入院基本料) |
・様式10 | ・データ提出加算の届出書の写し ※令和2年10月1日以降において、急性期一般入院料2から6までの届出を行うに当たっては、現に急性期一般入院基本料を届け出ている病棟であって、重症度、医療・看護必要度に係る基準以外の施設基準を満たしている場合に限り、様式10のみを用いて届け出ればよい。 |
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告示注2(月平均夜勤時間超過減算) 告示注7(夜勤時間特別入院基本料) |
・様式6 ・様式9 |
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告示注11(90日超えの療養病棟入院料1の算定) | ・様式10の6 | ||||
告示注12(ADL維持向上等体制加算(急性期一般入院料に限る) | ・様式5の5 | ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し | |||
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-013 | 療養病棟入院基本料 |
・様式5 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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療養病棟入院料1 | - | ||||
告示注10(在宅復帰機能強化加算) | ・様式10の8 | ・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧) | |||
告示注12(夜間看護加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 ・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
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「適切な意思決定支援に関する指針」及び「中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分な体制」 | ・様式5の6 | ||||
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-014 | 結核病棟入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ |
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7対1入院基本料 | ・様式10 ・様式10の2 |
・データ提出加算の届出書の写し | |||
告示注2(月平均夜勤時間超過減算) 告示注6(夜勤時間特別入院基本料) |
・様式6 ・様式9 |
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告示注7(重症患者割合特別入院基本料) | |||||
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-015 | 精神病棟入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式10の9については、10対1又は13対1入院基本料を届け出る場合のみ |
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告示注2(月平均夜勤時間超過減算) | ・様式6 ・様式9 |
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告示注7(精神保健福祉士配置加算) | ・様式10の7 | ||||
告示注9(夜勤時間特別入院基本料) | ・様式6 ・様式9 |
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栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-016 | 特定機能病院入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式10の9については、7対1、10対1又は13対1入院基本料を届け出る場合のみ ※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ |
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7対1入院基本料 | ・様式10 ・様式10の5 |
・データ提出加算の届出書の写し | |||
10対1入院基本料 | ・様式10 | ・データ提出加算の届出書の写し(一般病棟に限る) | |||
告示注5(看護必要度加算) (一般病棟に限る) |
・様式10 | ||||
告示注10(ADL維持向上等体制加算(7対1又は10対1に限る) (一般病棟に限る) |
・様式5の5 | ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し | |||
告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定)(一般病棟に限る) | ・様式10の6 | ||||
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-017 | 専門病院入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ |
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7対1入院基本料 | ・様式10 ・様式10の2 ・様式10の5 |
・データ提出加算の届出書の写し | |||
10対1入院基本料 | ・様式10 | ・データ提出加算の届出書の写し | |||
告示注3(看護必要度加算) | ・様式10 | ||||
告示注4(一般病棟看護必要度評価加算)(13対1に限る) | ・様式10 | ||||
告示注8(90日超えの療養病棟入院料1の算定) | ・様式10の6 | ||||
告示注9(ADL維持向上等体制加算(7対1又は10対1に限る) | ・様式5の5 | ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し | |||
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-018 | 障害者施設等入院基本料 |
・様式5
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ・様式19について、当該届出を行う病棟の平面図の写し ※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ |
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告示注2(月平均夜勤時間超過減算) | ・様式6 ・様式9 |
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告示注9(看護補助加算) (7対1・10対1入院基本料に限る) |
・様式9 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 | |||
告示注10(夜間看護体制加算) | ・様式13の3 | ・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。 *アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類 *オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類及び届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類 *ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い) *コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料 *サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類 |
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栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 | ・様式5の3 ・様式6 |
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1-019 | 有床診療所入院基本料 |
・様式5
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※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 | ||
有床診療所入院基本料1・2・3 | ・様式12の3 | ・様式12の3について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類 | |||
告示注3(有床診療所一般病床初期加算) | ・様式12の7 | ・様式12の7の「1」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類 | |||
告示注4(夜間緊急体制確保加算) | ・様式12の4 | ・様式12の4について、有床診療所入院基本料の届出書の写し ・様式12の4について、入院患者への説明のための文書の写し |
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告示注5(医師配置加算) | ・様式12の5 | ・様式12の5の「2」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類 | |||
告示注6(看護配置加算、夜間看護配置加算、看護補助配置加算) | ・様式12の6 | ||||
告示注7(看取り加算) | ・様式12の6 | ||||
告示注10(栄養管理実施加算) | ・様式12の8 | ・様式12の8について、栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる書類 | |||
1-020 | 有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算 | ・様式12の9 |
・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)
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1-021 | 有床診療所療養病床入院基本料 |
・様式5
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※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 | ||
告示注6(救急・在宅等支援療養病床初期加算) | ・様式12の7 | ・様式12の7の「2」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類 | |||
告示注7(看取り加算) | ・様式12の6 | ||||
告示注10(栄養管理実施加算) | ・様式12の8 | ・様式12の8について、栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書 | |||
1-022 | 有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算 |
・様式12の10
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・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧) | ||
1-023 | 総合入院体制加算1 | ・様式10 ・様式13 ・様式13の2 |
・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し
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1-024 | 総合入院体制加算2 | ・様式10 ・様式13 ・様式13の2 |
・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し
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1-025 | 総合入院体制加算3 | ・様式10 ・様式13 ・様式13の2 |
・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し
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1-026 | 救急医療管理加算 |
・別添7の2
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1-027 | 超急性期脳卒中加算 | ・様式15 |
・様式15について、日本脳卒中学会等が行う、脳梗塞t-PA適正使用に係る講習会等の受講が確認できる書類
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1-028 | 診療録管理体制加算1 | ・様式17 |
・様式17について、中央病歴管理室の平面図の写し
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1-029 | 診療録管理体制加算2 | ・様式17 |
・様式17について、中央病歴管理室の平面図の写し
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1-030 | 医師事務作業補助体制加算1 | ・様式13の4 ・様式18 ・様式18の2 |
・様式18の「3」について、医師事務作業補助員の研修計画の概要について確認できる書類
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1-031 | 医師事務作業補助体制加算2 | ・様式13の4 ・様式18 ・様式18の2 |
・様式18の「3」について、医師事務作業補助員の研修計画の概要について確認できる書類
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1-032 | 急性期看護補助体制加算 | ・様式8 ・様式9 ・様式10 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 ※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ・様式18の3の「3」の1)の1に該当する場合は、各月の緊急入院患者数が確認できる資料(直近1年間分) ・様式18の3の「3」の1)の2に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる資料 ・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる資料
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1-033 | 看護職員夜間配置加算 | ・様式8 ・様式9 ・様式9の2 ・様式10 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
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1-034 | 特殊疾患入院施設管理加算 |
・様式9 |
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
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1-035 | 看護配置加算 |
・様式8 |
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
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1-036 | 看護補助加算 | ・様式8 ・様式9 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
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・様式10 |
※地域一般入院料1若しくは地域一般入院料2又は13対1入院基本料を算定する病棟において看護補助加算1を届け出る場合に限る
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1-037 | 療養環境加算 | ・様式22 |
・様式22について、保険医療機関の平面図(当該加算を算定する病棟の面積等が確認できる書類)の写し
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1-038 | 重症者等療養環境特別加算 | ・様式23 ・様式23の2 |
・様式23について、当該届出に係る病棟の平面図(当該届出に係る病室及びナースステーションが明示されている書類)の写し
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1-039 | 療養病棟療養環境加算1 | ・様式24 ・様式24の2 |
・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し
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1-040 | 療養病棟療養環境加算2 | ・様式24 ・様式24の2 |
・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し
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1-041 | 療養病棟療養環境改善加算1 |
・様式24
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・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し |
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1-042 | 療養病棟療養環境改善加算2 |
・様式24 ・様式24の2 ・様式24の3
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・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し | ||
1-043 | 診療所療養病床療養環境加算 | ・様式25 |
・様式25について、当該届出に係る病床の平面図(面積等が確認できる書類)の写し
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1-044 | 診療所療養病床療養環境改善加算 | ・様式25 ・様式25の2 |
・様式25について、当該届出に係る病床の平面図(面積等が確認できる書類)の写し
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1-045 | 無菌治療室管理加算1 | ・様式26の2 |
・様式26の2について、保険医療機関の平面図(当該届出に係る自家発電装置が確認できる書類)の写し
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1-046 | 無菌治療室管理加算2 | ・様式26の2 |
・様式26の2について、保険医療機関の平面図(当該届出に係る自家発電装置が確認できる書類)の写し
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1-047 | 緩和ケア診療加算 | ・様式27 |
・様式27の「1」のア又はオ(医師)について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類 |
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1-048 | 有床診療所緩和ケア診療加算 | ・様式27の2 |
・様式27の2の「1」のア(医師)について、緩和ケアに関する研修の修了の有無が確認できる書類
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1-049 | 精神科応急入院施設管理加算 | ・様式9 ・様式20 ・様式28 |
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ・様式28について、精神保健福祉法第33 条の7第1項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知書の写し ・様式28について、当該届出に係る病棟の平面図(当該管理に係る専用病床が明示されていること)の写し ※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。
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1-050 | 精神病棟入院時医学管理加算 | ・様式29 |
・様式29について、「精神科救急医療体制整備事業の実施について」(平成20年5月26日障発第0526001号に定められた精神科救急医療施設であることを示す書類の写し
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1-051 | 精神科地域移行実施加算 |
・様式30
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1-052 | 精神科身体合併症管理加算 |
・様式31
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1-053 | 精神科リエゾンチーム加算 | ・様式32 |
・様式32の「1」のイ(看護師)について、精神科リエゾンに係る研修を修了していることが確認できる書類
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1-054 | 重度アルコール依存症入院医療管理加算 | ・様式32の3 |
・様式32の3の「2」及び「3」、「4」又は「5」については、アルコール依存症に係る研修を修了していることが確認できる文書
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1-055 | 摂食障害入院医療管理加算 |
・様式32の4
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1-056 | 栄養サポートチーム加算 | ・様式34 |
※栄養サポートチーム加算に係る添付書類については、1チームにつき1部作成すること
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1-057 | 医療安全対策加算1 |
・様式35 |
・様式35について、医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
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医療安全対策地域連携加算1 | ・様式35の4 | ・様式35の4の「1の(1)」の医師について、医療安全対策の経験が3年未満の場合は医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類 | |||
1-058 | 医療安全対策加算2 | ・様式35 |
・様式35について、医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
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医療安全対策地域連携加算2 | ・様式35の4 | ||||
1-059 | 感染防止対策加算1 | ・様式35の2 |
・様式35の2の「1」のイ(看護師)について、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
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感染防止対策地域連携加算 | ・様式35の3 | ||||
抗菌薬適正使用支援加算 | ・様式35の5 |
・様式35の5のイ(看護師)について、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類 ・様式35の5について、抗菌薬適正使用支援チームの業務内容が明記された書類の写し
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1-060 | 感染防止対策加算2 | ・様式35の2 |
・様式35の2について、感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類(医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でも可)
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1-061 | 患者サポート体制充実加算 | ・様式36 |
・様式36について、相談窓口に配置されている職員が研修を修了している場合は、確認できる書類 ・様式36について、相談窓口の設置及び組織上の位置づけが確認できる書類 ・様式36について、患者等からの相談に対応するために整備しているマニュアルの写し
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1-062 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 | ・様式37 |
・様式37について、専従の褥瘡管理者の褥瘡等の創傷ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる文書
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1-063 | ハイリスク妊娠管理加算 | ・様式38 |
・様式38の「5」について、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の書類(産科医療補償責任保険加入者証の写し等)
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1-064 | ハイリスク分娩管理加算 | ・様式38 |
・様式38の「5」について、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の書類(産科医療補償責任保険加入者証の写し等)
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1-065 | 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 |
・様式39の3
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1-066 | 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 |
・様式39の3
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1-067 | 呼吸ケアチーム加算 | ・様式40の2 |
・様式40の2の「1」のイ(看護師)について、呼吸ケアに係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
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1-068 | 後発医薬品使用体制加算1 | ・様式40の3 |
・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)
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1-069 | 後発医薬品使用体制加算2 | ・様式40の3 |
・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)
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1-070 | 後発医薬品使用体制加算3 | ・様式40の3 |
・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)
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1-071 | 病棟薬剤業務実施加算1 | ・様式40の4 |
・様式40の4の「3」について、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例
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1-072 | 病棟薬剤業務実施加算2 | ・様式40の4 |
・様式40の4の「3」について、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例
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1-073 | データ提出加算 | ・様式40の5 ・様式40の7 ・様式40の8 |
※様式40の5について、様式40の8の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付すること。
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1-074 | 入退院支援加算 | ・様式40の9 |
・様式40の9について、部門の設置が有る場合には、それを確認できる書類
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地域連携診療計画加算 |
・様式40の9 |
・様式12(特掲)について、連携保険医療機関等において共有された地域連携診療計画の写し | |||
入院時支援加算 |
・様式40の9 |
||||
総合機能評価加算 |
・様式40の9 |
・様式40の9の「5」について、適切な研修を修了していることが確認できる書類 | |||
1-075 | 認知症ケア加算1 | ・様式40の10 |
・様式40の10の「1」のア(医師)について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
|
||
1-076 | 認知症ケア加算2 | ・様式40の11 |
・様式40の11の「2」の医師について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
|
||
1-077 | 認知症ケア加算3 | ・様式40の11 |
・様式40の11の「2」の医師について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
|
||
1-078 |
せん妄ハイリスク患者ケア加算
|
・別添7の2 | |||
1-079 |
精神疾患診療体制加算
|
・様式40の12 | |||
1-080 | 精神科急性期医師配置加算 |
・様式40の13
|
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 | ||
1-081 |
排尿自立支援加算
|
・様式40の14 | ・様式40の14「1」のア(医師)について、泌尿器科以外の医師の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類 ・様式40の14「1」のイ(看護師)については、所定の研修を修了したことが確認できる書類 |
||
1-082 |
地域医療体制確保加算
|
・様式40の15 ・様式40の16 |
|||
1-083 |
地域歯科診療支援病院入院加算
|
・様式41 | |||
1-084 | 救命救急入院料1 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注3(救急体制充実加算) | - | ||||
告示注4に規定する加算 | - | ||||
告示注6(小児加算) | - | ||||
1-085 | 救命救急入院料2 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注3(救急体制充実加算) | - | ||||
告示注4に規定する加算 | - | ||||
告示注6(小児加算) | - | ||||
1-086 | 救命救急入院料3 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注3(救急体制充実加算) | - | ||||
告示注4に規定する加算 | - | ||||
告示注6(小児加算) | - | ||||
1-087 | 救命救急入院料4 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注3(救急体制充実加算) | - | ||||
告示注4に規定する加算 | - | ||||
告示注6(小児加算) | - | ||||
1-088 | 特定集中治療室管理料1 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注2(小児加算) | - | ||||
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) | ・様式42の3 |
・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類 |
|||
告示注5(早期栄養介入管理加算) | ・様式42の4 |
|
|||
1-089 | 特定集中治療室管理料2 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注2(小児加算) | - | ||||
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) | ・様式42の3 |
・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類 |
|||
告示注5(早期栄養介入管理加算) | ・様式42の4 |
|
|||
1-090 | 特定集中治療室管理料3 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注2(小児加算) | - | ||||
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) | ・様式42の3 |
・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類 |
|||
告示注5(早期栄養介入管理加算) | ・様式42の4 |
|
|||
1-091 | 特定集中治療室管理料4 | ・様式42 ・様式43 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注2(小児加算) | - | ||||
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) | ・様式42の3 |
・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類 |
|||
告示注5(早期栄養介入管理加算) | ・様式42の4 |
|
|||
1-092 | ハイケアユニット入院医療管理料1 | ・様式44 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-093 | ハイケアユニット入院医療管理料2 | ・様式44 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-094 | 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 | ・様式10 ・様式45 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-095 | 小児特定集中治療室管理料 | ・様式43 ・様式43の2 ・様式48 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-096 | 新生児特定集中治療室管理料1 | ・様式42の2 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-097 | 新生児特定集中治療室管理料2 | ・様式42の2 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-098 | 総合周産期特定集中治療室管理料 | ・様式42の2 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-099 | 新生児治療回復室入院医療管理料 | ・様式42の2 ・様式45の2 ・様式20 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
1-100 | 一類感染症患者入院医療管理料 |
・様式9 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
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1-101 | 特殊疾患入院医療管理料 |
・様式9 ・様式20 ・様式47 ・様式5 ・様式6 ・様式7
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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1-102 | 小児入院医療管理料1 | ・様式9 ・様式20 ・様式48 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 ・様式48について、新生児又は小児の集中治療を行う体制が確認できる書類 ・様式48について、様式9に合わせ日々の入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が確認できる書類
|
||
告示注2(プレイルーム加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
1-103 | 小児入院医療管理料2 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
||
告示注2(プレイルーム加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
1-104 | 小児入院医療管理料3 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 |
||
告示注2(プレイルーム加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
告示注4(重症児受入体制加算) |
・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
1-105 | 小児入院医療管理料4 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 |
||
告示注2(プレイルーム加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
告示注4(重症児受入体制加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
1-106 | 小児入院医療管理料5 | ・様式9 ・様式20 ・様式48 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注2(プレイルーム加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
告示注4(重症児受入体制加算) | ・様式48の3 | ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し ・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト |
|||
1-107 | 回復期リハビリテーション病棟入院料1 | ・様式9 ・様式20 ・様式49 ・様式49の2 ・様式49の5 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
||
告示注4(体制強化加算) |
・様式49の7 |
・様式49の7の「1」の1(医師)について、研修受講した修了証の写し |
|||
1-108 | 回復期リハビリテーション病棟入院料2 | ・様式9 ・様式20 ・様式49 ・様式49の2 ・様式49の5 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
告示注4(体制強化加算) |
・様式49の7 |
・様式49の7の「1」の1(医師)について、研修受講した修了証の写し |
|||
1-109 | 回復期リハビリテーション病棟入院料3 | ・様式9 ・様式20 ・様式49 ・様式49の3 ・様式49の5 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算) |
・様式49の6 |
・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類 |
|||
1-110 | 回復期リハビリテーション病棟入院料4 | ・様式9 ・様式20 ・様式49 ・様式49の3 ・様式49の5 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
|
||
・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算) |
・様式49の6 |
・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類 |
|||
1-111 | 回復期リハビリテーション病棟入院料5 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
||
・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算) |
・様式49の6 |
・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類 |
|||
1-112 | 回復期リハビリテーション病棟入院料6 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
||
・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算) |
・様式49の6 |
・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類 |
|||
1-113 | 地域包括ケア病棟入院料1 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-114 | 地域包括ケア病棟入院医療管理料1 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50の2について、データ提出加算及び疾患別リハビリテーションの届出の写し ・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-115 | 地域包括ケア病棟入院料2 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
・告示注9(地域包括ケア病棟特別入院料) | ・様式6 ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 ・様式50 |
||||
1-116 | 地域包括ケア病棟入院医療管理料2 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-117 | 地域包括ケア病棟入院料3 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-118 | 地域包括ケア病棟入院医療管理料3 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-119 | 地域包括ケア病棟入院料4 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
||||
・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
|||
・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
・告示注9(地域包括ケア病棟特別入院料) | ・様式6 ・様式9 ・様式20 ・様式50 ・様式13の3 ・様式18の3 ・様式50 |
||||
1-120 | 地域包括ケア病棟入院医療管理料4 |
・様式9
|
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
||
・告示注3(看護職員配置加算) |
・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
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・告示注4(看護補助者配置加算) | ・様式9 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類 |
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・告示注7(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式20 ・様式50の2 ・様式13の3 ・様式18の3 |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 | |||
1-121 | 特殊疾患病棟入院料1 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 ・様式51について、入院基本料の届出書の写し ・当該病棟の平面図(面積等の確認できる書類)の写し |
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1-122 | 特殊疾患病棟入院料2 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 ・様式51について、入院基本料の届出書の写し ・当該病棟の平面図(面積等の確認できる書類)の写し |
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1-123 | 緩和ケア病棟入院料1 | ・様式9 ・様式20 ・様式52 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
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1-124 | 緩和ケア病棟入院料2 | ・様式9 ・様式20 ・様式52 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
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1-125 | 精神科救急入院料1 | ・様式9 ・様式20 ・様式53 ・様式54 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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告示注5(看護職員夜間配置加算) |
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※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。 ・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。) ・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。 *アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類 *オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類 *カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類 *ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い) *コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料 *サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類
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1-126 | 精神科救急入院料2 | ・様式9 ・様式20 ・様式53 ・様式54 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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告示注5(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式13の3 ・様式48(特掲) |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
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1-127 | 精神科急性期治療病棟入院料1 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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1-128 | 精神科急性期治療病棟入院料2 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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1-129 | 精神科救急・合併症入院料 | ・様式9 ・様式20 ・様式53 ・様式55 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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・告示注5(看護職員夜間配置加算) | ・様式9 ・様式9の2 ・様式13の3 ・様式48(特掲) |
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
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1-130 | 児童・思春期精神科入院医療管理料 | ・様式9 ・様式20 ・様式57 ・様式5 ・様式6 ・様式7 |
※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 |
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1-131 | 精神療養病棟入院料 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20の作業療法等の経験を有する看護職員については、その旨を備考欄に記載すること ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・当該病棟の平面図(面積並びに談話室、食堂、面会室、浴室及び公衆電話の位置等が確認できる書類)の写し |
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・告示注4(重症者加算1) | ・様式55の2 | ||||
・告示注5(退院調整加算) | ・様式55の2 | ||||
・告示注6(精神保健福祉士配置加算) | ・様式55の2 | ||||
1-132 | 認知症治療病棟入院料1 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・当該病棟の平面図の写し |
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・告示注2(退院調整加算) | ・様式56 | ||||
・告示注3(認知症夜間対応加算) |
・様式9 |
・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。) | |||
1-133 | 認知症治療病棟入院料2 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。 ・当該病棟の平面図の写し |
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・告示注2(退院調整加算) | ・様式56 | ||||
・告示注3(認知症夜間対応加算) |
・様式9 |
・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。) | |||
1-134 | 特定一般病棟入院料1 |
・様式8
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 |
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・告示注5(一般病棟看護必要度評価加算) | ・様式10 | ||||
・告示注7(地域包括ケア入院医療管理) |
・様式9 |
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50及び50の2について、当該入院医療管理病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50及び50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
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告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定) | ・様式57の3 | ||||
1-135 | 特定一般病棟入院料2 |
・様式8
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。 |
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・告示注5(一般病棟看護必要度評価加算) | ・様式10 |
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・告示注7(地域包括ケア入院医療管理) |
・様式9 |
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 ・様式50及び50の2について、当該入院医療管理病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し ・様式50及び50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類 |
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告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定) | ・様式57の3 | ||||
1-136 | 地域移行機能強化病棟入院料 |
・様式9
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※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。 ※様式20について、作業療法等の経験を有する看護職員及び専任の社会福祉士(身体合併症等を有する患者の退院支援業務のために1名以上の専従の常勤精神保健福祉士及び1名以上の専任の常勤保健福祉士に加えて配置する場合に限る。)については、その旨を備考欄に記載すること。 ※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。 |
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・告示注3(重症者加算1) | ・様式57の4 | ||||
1-137 | 短期滞在手術等基本料1 |
・様式58
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1-138 | 短期滞在手術等基本料2 | ・様式58 |
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