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更新日:2020年12月1日

基本診療料の添付書類

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整理番号 施設基準等名称 様式 添付書類
1-001

  

機能強化加算

 

・別添7の2  
1-002

  

初診料(歯科)の注1に掲げる基準

 

・様式2の6 ・様式2の6について、院内感染防止対策に係る研修を4年以内に修了していることが確認できる書類
1-003

  

時間外対応加算1

 

・様式2  
1-004

  

時間外対応加算2

 

・様式2  
1-005

  

時間外対応加算3

 

・様式2  
1-006 地域包括診療加算 ・様式2の3

  

・様式2の3の「2」について、慢性疾患の指導に係る適切な研修を受講した修了証の写し
・様式2の3の「6-2」及び「7」について、確認できる資料の写し
・様式2の3について、2年以内に再度届け出ることとし、届出の際には、直近の研修の修了証の写し

 

1-007

  

地域歯科診療支援病院歯科初診料

 

・様式3

・様式3の「4」について、4年以内の受講を確認できる書類

1-008 歯科外来診療環境体制加算1 ・様式4

  

・偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書

 

1-009 歯科外来診療環境体制加算2 ・様式4

  

・偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を全て修了していることが確認できる文書

 

1-010

  

歯科診療特別対応連携加算

 

・様式4の2

 
1-011 オンライン診療料 ・様式2の5

  

・様式2の5の「2」について、当該診療に係る研修を受講した医師を配置する場合は、受講を確認できる文書

 

 

入院基本料等の届出の共通事項

  

・様式5

 


 
・様式9

  

・届出前1か月の各病棟の勤務実績表の写し
(・勤務実績表に係る勤務記号一覧(凡例:○は日勤で8:30~17:00までなど勤務時間が確認できる書類 ※勤務実績表に付記されている場合は改めての添付は不要ですが、勤務実績表で使用されている記号を網羅していること。))
(・勤務実績表に係る控除時間一覧(看護の実施時間から控除した内容が確認できる書類等))
※月平均夜勤時間数を4週間計算で確認している場合は、届出前の1か月(歴月)で作成した様式9と併せて、当該4週間で作成した様式9も添付すること。
・看護職員の採用活動状況等に関する書類の写し(月平均夜勤時間超過減算を算定する場合又は夜勤時間特別入院基本料を算定する場合)
・医療勤務環境改善支援センターへの相談状況に関する書類の写し(夜勤時間特別入院基本料を算定する場合に限る)
・届出前1か月の日々の入院患者数と夜間の看護職員の配置状況が分かる書類(様式9の2を参照)【常時16対1(A207-4 看護職員夜間配置加算は、12対1の場合も含む。)を満たす必要のある次の施設基準を届出する場合に限る:夜間看護加算(A101 療養病棟入院基本料の注12)、A207-4 看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算(A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注7、A311 精神科救急入院料の注5、A311-3 精神科救急・合併症入院料の注5)】

 

1-012 一般病棟入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式11

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式11については、感染症病床を有する場合に限る
  急性期一般入院料1
(7対1入院基本料)
・様式10
・様式10の2
・様式10の5
・データ提出加算の届出書の写し
急性期一般入院料2~7
(10対1入院基本料)
・様式10 ・データ提出加算の届出書の写し


※令和2年10月1日以降において、急性期一般入院料2から6までの届出を行うに当たっては、現に急性期一般入院基本料を届け出ている病棟であって、重症度、医療・看護必要度に係る基準以外の施設基準を満たしている場合に限り、様式10のみを用いて届け出ればよい。
告示注2(月平均夜勤時間超過減算)
告示注7(夜勤時間特別入院基本料)
・様式6
・様式9
 
告示注11(90日超えの療養病棟入院料1の算定) ・様式10の6  
告示注12(ADL維持向上等体制加算(急性期一般入院料に限る) ・様式5の5 ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-013 療養病棟入院基本料

・様式5
・様式6
・様式6の2
・様式7
・様式8
・様式9

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式6の2については、直近3か月の医療区分の患者割合が分かる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
・データ提出加算の届出書の写し

 

  療養病棟入院料1  
  告示注10(在宅復帰機能強化加算) ・様式10の8 ・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)
告示注12(夜間看護加算) ・様式9
・様式9の2
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類
「適切な意思決定支援に関する指針」及び「中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分な体制」 ・様式5の6  
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-014 結核病棟入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式11

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ
  7対1入院基本料 ・様式10
・様式10の2
・データ提出加算の届出書の写し
告示注2(月平均夜勤時間超過減算)
告示注6(夜勤時間特別入院基本料)
・様式6
・様式9
 
告示注7(重症患者割合特別入院基本料)    
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-015 精神病棟入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式10の9

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式10の9については、10対1又は13対1入院基本料を届け出る場合のみ
  告示注2(月平均夜勤時間超過減算) ・様式6
・様式9
 
告示注7(精神保健福祉士配置加算) ・様式10の7  
告示注9(夜勤時間特別入院基本料) ・様式6
・様式9
 
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-016 特定機能病院入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式10の9
・様式11

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式10の9については、7対1、10対1又は13対1入院基本料を届け出る場合のみ
※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ
  7対1入院基本料 ・様式10
・様式10の5
・データ提出加算の届出書の写し
10対1入院基本料 ・様式10 ・データ提出加算の届出書の写し(一般病棟に限る)
告示注5(看護必要度加算)
(一般病棟に限る)
・様式10  
告示注10(ADL維持向上等体制加算(7対1又は10対1に限る)
(一般病棟に限る)
・様式5の5 ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し
告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定)(一般病棟に限る) ・様式10の6  
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-017 専門病院入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式11

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ
  7対1入院基本料 ・様式10
・様式10の2
・様式10の5
・データ提出加算の届出書の写し
10対1入院基本料 ・様式10 ・データ提出加算の届出書の写し
告示注3(看護必要度加算) ・様式10  
告示注4(一般病棟看護必要度評価加算)(13対1に限る) ・様式10  
告示注8(90日超えの療養病棟入院料1の算定) ・様式10の6  
告示注9(ADL維持向上等体制加算(7対1又は10対1に限る) ・様式5の5 ・様式5の5の「1」の医師について、研修を受講した修了証の写し
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-018 障害者施設等入院基本料

 

・様式5
・様式6
・様式7
・様式8
・様式9
・様式19
・様式11

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
・様式19について、当該届出を行う病棟の平面図の写し
※様式11については、感染病床を有する一般病棟のみ
  告示注2(月平均夜勤時間超過減算) ・様式6
・様式9
 
告示注9(看護補助加算)
(7対1・10対1入院基本料に限る)
・様式9
・様式13の3
・様式18の3
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類
告示注10(夜間看護体制加算) ・様式13の3 ・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。
*アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類
*オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類及び届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
*ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い)
*コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料
*サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類
栄養管理体制の基準が満たせなくなった(常勤管理栄養士が不在となった)場合 ・様式5の3
・様式6
 
1-019 有床診療所入院基本料

 

・様式5
・様式12
・様式12の2

 

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
  有床診療所入院基本料1・2・3 ・様式12の3 ・様式12の3について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類
告示注3(有床診療所一般病床初期加算) ・様式12の7 ・様式12の7の「1」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類
告示注4(夜間緊急体制確保加算) ・様式12の4 ・様式12の4について、有床診療所入院基本料の届出書の写し
・様式12の4について、入院患者への説明のための文書の写し
告示注5(医師配置加算) ・様式12の5 ・様式12の5の「2」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類
告示注6(看護配置加算、夜間看護配置加算、看護補助配置加算) ・様式12の6  
告示注7(看取り加算) ・様式12の6  
告示注10(栄養管理実施加算) ・様式12の8 ・様式12の8について、栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる書類
1-020 有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算 ・様式12の9

 

・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)

 

1-021 有床診療所療養病床入院基本料

 

・様式5
・様式12
・様式12の2

 

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
  告示注6(救急・在宅等支援療養病床初期加算) ・様式12の7 ・様式12の7の「2」について、○を付した事項に係る実績が確認できる書類
告示注7(看取り加算) ・様式12の6  
告示注10(栄養管理実施加算) ・様式12の8 ・様式12の8について、栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書
1-022 有床診療所療養病床入院基本料在宅復帰機能強化加算

 

・様式12の10

 

・直近6か月間に退院した患者数に関して、「病状の急性増悪等により、他の保険医療機関(当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。)での治療が必要になり転院した患者」(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)
1-023 総合入院体制加算1 ・様式10
・様式13
・様式13の2

 

・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し

 

1-024 総合入院体制加算2 ・様式10
・様式13
・様式13の2

 

・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し

 

1-025 総合入院体制加算3 ・様式10
・様式13
・様式13の2

 

・様式13の「4」の5を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類の写し

 

1-026 救急医療管理加算

 

・別添7の2

 

 
1-027 超急性期脳卒中加算 ・様式15

  

・様式15について、日本脳卒中学会等が行う、脳梗塞t-PA適正使用に係る講習会等の受講が確認できる書類

 

1-028 診療録管理体制加算1 ・様式17

  

・様式17について、中央病歴管理室の平面図の写し
・様式17の「3」で有とした場合は、当該診療録管理部門が確認できる組織図
・様式17について、診療記録の保管・管理のための規定の写し

 

1-029 診療録管理体制加算2 ・様式17

  

・様式17について、中央病歴管理室の平面図の写し
・様式17の「3」で有とした場合は、当該診療録管理部門が確認できる組織図
・様式17について、診療記録の保管・管理のための規定の写し

 

1-030 医師事務作業補助体制加算1 ・様式13の4
・様式18
・様式18の2

  

・様式18の「3」について、医師事務作業補助員の研修計画の概要について確認できる書類
・様式18の「4」の1について、様式13の4「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式18の「4」の2から5について、計画書及び規程文書の写し
・様式18の「4」の6について、規程文書の写し
・様式18の「4」の6について、院内における電子カルテシステム(オーダリングシステムを含む)における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定する真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が確認できる一覧表
・様式18の「5」の1~3、5~7に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる資料

 

1-031 医師事務作業補助体制加算2 ・様式13の4
・様式18
・様式18の2

  

・様式18の「3」について、医師事務作業補助員の研修計画の概要について確認できる書類
・様式18の「4」の1について、様式13の4「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し
・様式18の「4」の2から5について、計画書及び規程文書の写し
・様式18の「4」の6について、規程文書の写し
・様式18の「4」の6について、院内における電子カルテシステム(オーダリングシステムを含む)における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定する真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が確認できる一覧表
・様式18の「5」の1~3、5~7に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる資料

 

1-032 急性期看護補助体制加算 ・様式8
・様式9
・様式10
・様式13の3
・様式18の3

 

  

※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式18の3の「3」の1)の1に該当する場合は、各月の緊急入院患者数が確認できる資料(直近1年間分)
・様式18の3の「3」の1)の2に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる資料
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる資料

 

 

1-033 看護職員夜間配置加算 ・様式8
・様式9
・様式9の2
・様式10
・様式13の3
・様式18の3

  

※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・様式18の3の「3」の1)の1に該当する場合は、各月の緊急入院患者数が確認できる資料(直近1年間分)
・様式18の3の「3」の1)の2に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる資料
・様式13の3について、看護職員夜間12対1配置加算1、看護職員夜間16対1配置加算1を算定する医療機関は、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。
*アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類
*オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類及び届出前1か月の早
出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
*カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
*ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い)
*コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料
*サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類

 

1-034 特殊疾患入院施設管理加算

・様式9
・様式19
・様式20

  

※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式19について、当該届出を行う病棟又は有床診療所(一般病床に限る)の平面図の写し

 

1-035 看護配置加算

・様式8
・様式9

 

※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。

 

1-036 看護補助加算 ・様式8
・様式9
・様式13の3
・様式18の3

 

※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる資料

 

・様式10

 

※地域一般入院料1若しくは地域一般入院料2又は13対1入院基本料を算定する病棟において看護補助加算1を届け出る場合に限る

 

1-037 療養環境加算 ・様式22

  

・様式22について、保険医療機関の平面図(当該加算を算定する病棟の面積等が確認できる書類)の写し

 

1-038 重症者等療養環境特別加算 ・様式23
・様式23の2

  

・様式23について、当該届出に係る病棟の平面図(当該届出に係る病室及びナースステーションが明示されている書類)の写し

 

1-039 療養病棟療養環境加算1 ・様式24
・様式24の2

  

・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-040 療養病棟療養環境加算2 ・様式24
・様式24の2

  

・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-041 療養病棟療養環境改善加算1

  

・様式24
・様式24の2
・様式24の3

 

・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

1-042 療養病棟療養環境改善加算2

 

  

・様式24
・様式24の2
・様式24の3

 

 

・様式24について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できる書類)の写し
1-043 診療所療養病床療養環境加算 ・様式25

  

・様式25について、当該届出に係る病床の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-044 診療所療養病床療養環境改善加算 ・様式25
・様式25の2

  

・様式25について、当該届出に係る病床の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-045 無菌治療室管理加算1 ・様式26の2

  

・様式26の2について、保険医療機関の平面図(当該届出に係る自家発電装置が確認できる書類)の写し
・様式26の2について、当該届出に係る病棟の平面図(当該届出に係る病室が明示されており、滅菌水の供給場所や空調設備の概要が確認できる書類)の写し

 

1-046 無菌治療室管理加算2 ・様式26の2

  

・様式26の2について、保険医療機関の平面図(当該届出に係る自家発電装置が確認できる書類)の写し
・様式26の2について、当該届出に係る病棟の平面図(当該届出に係る病室が明示されており、滅菌水の供給場所や空調設備の概要が確認できる書類)の写し

 

1-047 緩和ケア診療加算 ・様式27

  

・様式27の「1」のア又はオ(医師)について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類
・様式27の「1」のイ又はカ(医師)について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類
・様式27の「1」のウ又はキ(看護師)について、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる書類
・様式27について、緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる書類
・様式27について、財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることが確認できる書類

 

1-048 有床診療所緩和ケア診療加算 ・様式27の2

  

・様式27の2の「1」のア(医師)について、緩和ケアに関する研修の修了の有無が確認できる書類
・様式27の2の「1」のイ(看護師)について、緩和ケア病棟等における研修の修了の有無が確認できる書類

 

1-049 精神科応急入院施設管理加算 ・様式9
・様式20
・様式28

 

  

※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式28について、精神保健福祉法第33 条の7第1項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知書の写し
・様式28について、当該届出に係る病棟の平面図(当該管理に係る専用病床が明示されていること)の写し
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。

 

 

1-050 精神病棟入院時医学管理加算 ・様式29

  

・様式29について、「精神科救急医療体制整備事業の実施について」(平成20年5月26日障発第0526001号に定められた精神科救急医療施設であることを示す書類の写し

 

1-051 精神科地域移行実施加算

  

・様式30

 

 
1-052 精神科身体合併症管理加算

  

・様式31

 

 
1-053 精神科リエゾンチーム加算 ・様式32

  

・様式32の「1」のイ(看護師)について、精神科リエゾンに係る研修を修了していることが確認できる書類
・様式32について、精神科リエゾンに係る実施計画書及び治療評価書の写し

 

1-054 重度アルコール依存症入院医療管理加算 ・様式32の3

  

・様式32の3の「2」及び「3」、「4」又は「5」については、アルコール依存症に係る研修を修了していることが確認できる文書

 

1-055 摂食障害入院医療管理加算

  

・様式32の4

 

 
1-056 栄養サポートチーム加算 ・様式34

  

※栄養サポートチーム加算に係る添付書類については、1チームにつき1部作成すること
・様式34の「1」のア~エ(常勤医師、常勤看護師、常勤薬剤師、常勤管理栄養士)について、医療関連団体等により交付された研修修了証の写し
・様式34について、栄養サポートチームが、当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる書類
・様式34について、第三者機関による外部評価を受けている場合は、認定証等の写し

 

1-057 医療安全対策加算1

・様式35

  

・様式35について、医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式35について、医療安全管理部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類
・様式35について、医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の業務内容が明記された書類

 

  医療安全対策地域連携加算1 ・様式35の4 ・様式35の4の「1の(1)」の医師について、医療安全対策の経験が3年未満の場合は医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
1-058 医療安全対策加算2 ・様式35

  

・様式35について、医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式35について、医療安全管理部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類
・様式35について、医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の業務内容が明記された書類

 

  医療安全対策地域連携加算2 ・様式35の4  
1-059 感染防止対策加算1 ・様式35の2
 

  

・様式35の2の「1」のイ(看護師)について、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式35の2について、感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類(医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でも可)
・様式35の2について、感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者並びに感染制御チームの業務内容が明記された書類(医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でも可)
・様式35の2について、標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書の写し
・様式35の2の「5」について、サーベイランス事業の参加状況がわかる文書

 

  感染防止対策地域連携加算 ・様式35の3  
抗菌薬適正使用支援加算 ・様式35の5

 

 

・様式35の5のイ(看護師)について、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式35の5について、抗菌薬適正使用支援チームの業務内容が明記された書類の写し

 

 

1-060 感染防止対策加算2 ・様式35の2

  

・様式35の2について、感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる書類(医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でも可)
・様式35の2について、感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者並びに感染制御チームの業務内容が明記された書類(医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でも可)
・様式35の2について、標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書の写し
・様式35の2の「5」について、サーベイランス事業の参加状況がわかる文書

 

1-061 患者サポート体制充実加算 ・様式36

 

  

・様式36について、相談窓口に配置されている職員が研修を修了している場合は、確認できる書類
・様式36について、相談窓口の設置及び組織上の位置づけが確認できる書類
・様式36について、患者等からの相談に対応するために整備しているマニュアルの写し

 

 

1-062 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 ・様式37

  

・様式37について、専従の褥瘡管理者の褥瘡等の創傷ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる文書

 

1-063 ハイリスク妊娠管理加算 ・様式38

  

・様式38の「5」について、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の書類(産科医療補償責任保険加入者証の写し等)

 

1-064 ハイリスク分娩管理加算 ・様式38

  

・様式38の「5」について、公益財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の書類(産科医療補償責任保険加入者証の写し等)

 

1-065 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算

  

・様式39の3

 

 
1-066 精神科救急搬送患者地域連携受入加算

  

・様式39の3

 

 
1-067 呼吸ケアチーム加算 ・様式40の2

  

・様式40の2の「1」のイ(看護師)について、呼吸ケアに係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
※専任チームの看護師が複数名いる場合は、それぞれについて全て必要な書類を添付すること。
・様式40の2について、呼吸ケアチームによる診療計画書(人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーション等の内容が含まれているもの)の写し

 

1-068 後発医薬品使用体制加算1 ・様式40の3

  

・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)

 

1-069 後発医薬品使用体制加算2 ・様式40の3

  

・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)

 

1-070 後発医薬品使用体制加算3 ・様式40の3

  

・様式40の3について、後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等が確認できる書類(診療所を除く)

 

1-071 病棟薬剤業務実施加算1 ・様式40の4

  

・様式40の4の「3」について、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例
・様式40の4の「5」について、データベースの概要等、医療従事者が情報を容易に入手できることが確認できる書類
・様式40の4の「6」について、重大な副作用等の情報を得た際に迅速な措置を講じるための組織の体制及び情報伝達の流れが確認できる書類
・様式40の4について、「3」から「6」に係る業務手順書の写し

 

1-072 病棟薬剤業務実施加算2 ・様式40の4

  

・様式40の4の「3」について、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例
・様式40の4の「5」について、データベースの概要等、医療従事者が情報を容易に入手できることが確認できる書類
・様式40の4の「6」について、重大な副作用等の情報を得た際に迅速な措置を講じるための組織の体制及び情報伝達の流れが確認できる書類
・様式40の4について、「3」から「6」に係る業務手順書の写し

 

1-073 データ提出加算 ・様式40の5
・様式40の7
・様式40の8

  

※様式40の5について、様式40の8の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付すること。

 

1-074 入退院支援加算 ・様式40の9

  

・様式40の9について、部門の設置が有る場合には、それを確認できる書類
・様式40の9(入退院支援加算3の届出)について、「1」に「入退院支援及び5年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」を配置する場合は、当該研修を修了していることが確認できる書類
・様式40の9について、連携保険医療機関等の職員との面会頻度の確認として、過去1年間の面会状況が確認できる書類

 

  地域連携診療計画加算

・様式40の9
・様式12(特掲)
・様式12の2(特掲)

・様式12(特掲)について、連携保険医療機関等において共有された地域連携診療計画の写し
入院時支援加算

・様式40の9

 
総合機能評価加算

・様式40の9

・様式40の9の「5」について、適切な研修を修了していることが確認できる書類
1-075 認知症ケア加算1 ・様式40の10

  

・様式40の10の「1」のア(医師)について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
・様式40の10の「1」のイ(看護師)について、認知症看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式40の10の「1」のウ(社会福祉士又は精神保健福祉士)について、認知症患者又は要介護者の退院調整に係る経験がない場合は介護支援専門員証の写し
・様式40の10の「5」の看護師について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講していることが確認できる文書
・様式40の10について、認知症ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけであることが確認できる書類

 

1-076 認知症ケア加算2 ・様式40の11

  

・様式40の11の「2」の医師について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
・様式40の11の「2」の看護師について、認知症看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式40の11の「4」の看護師について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講していることが確認できる文書
・様式40の11の「4」の看護師について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る院内研修を受講している看護師が含まれる場合は、院内研修の実施状況が分かる書類

 

1-077 認知症ケア加算3 ・様式40の11

  

・様式40の11の「2」の医師について、精神科もしくは神経内科を主たる業務とした経験が3年未満の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
・様式40の11の「2」の看護師について、認知症看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式40の11の「4」の看護師について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る適切な研修又は院内研修を受講していることが確認できる文書
・様式40の11の「4」の看護師について、認知症患者のアセスメントや看護方法等に係る院内研修を受講している看護師が含まれる場合は、院内研修の実施状況が分かる書類

 

1-078

  

せん妄ハイリスク患者ケア加算

 

・別添7の2  
1-079

  

精神疾患診療体制加算

 

・様式40の12  
1-080 精神科急性期医師配置加算

  

・様式40の13
・様式53
・様式9

 

※様式9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
1-081

  

排尿自立支援加算

 

・様式40の14 ・様式40の14「1」のア(医師)について、泌尿器科以外の医師の場合は適切な研修を修了したことが確認できる書類
・様式40の14「1」のイ(看護師)については、所定の研修を修了したことが確認できる書類
1-082

  

地域医療体制確保加算

 

・様式40の15
・様式40の16
 
1-083

  

地域歯科診療支援病院入院加算

 

・様式41  
1-084 救命救急入院料1 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、救命救急センターの平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

  告示注3(救急体制充実加算)  
告示注4に規定する加算  
告示注6(小児加算)  
1-085 救命救急入院料2 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、救命救急センターの平面図(面積等が確認できる書類)の写し
・様式42の専任の常勤看護師について、当該治療室内に週20時間以上勤務していることが確認できる書類。
・様式42の専任の常勤看護師について、適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

  告示注3(救急体制充実加算)  
告示注4に規定する加算  
告示注6(小児加算)  
1-086 救命救急入院料3 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、救命救急センターの平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

  告示注3(救急体制充実加算)  
告示注4に規定する加算  
告示注6(小児加算)  
1-087 救命救急入院料4 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、救命救急センターの平面図(面積等が確認できる書類)の写し
・様式42の専任の常勤看護師について、当該治療室内に週20時間以上勤務していることが確認できる書類。
・様式42の専任の常勤看護師について、適切な研修を修了していることが確認できる書類

 

  告示注3(救急体制充実加算)  
告示注4に規定する加算  
告示注6(小児加算)  
1-088 特定集中治療室管理料1 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、臨床工学技士の配置状況が確認できる臨床工学技士の勤務計画表(勤務実績)の写し
・様式42について、届出前1か月の日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、当該治療室の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式42の専任の常勤看護師について、当該治療室内に週20時間以上勤務していることが確認できる書類。
・様式42の専任の常勤看護師について、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式20について、特定集中治療の経験を5年以上有する医師については、5年以上の特定集中治療の経験が確認できる書類(「疑義解釈資料の送付について(その1)」(平成26年3月31日付事務連絡)問43及び「疑義解釈資料の送付について(その2)」(平成26年4月4日付事務連絡)問22等参照)

 

  告示注2(小児加算)  
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) ・様式42の3

・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの写し

告示注5(早期栄養介入管理加算) ・様式42の4

 

1-089 特定集中治療室管理料2 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、臨床工学技士の配置状況が確認できる臨床工学技士の勤務計画表(勤務実績)の写し
・様式42について、届出前1か月の日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、当該治療室の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式42の専任の常勤看護師について、当該治療室内に週20時間以上勤務していることが確認できる書類。
・様式42の専任の常勤看護師について、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・様式20について、特定集中治療の経験を5年以上有する医師については、5年以上の特定集中治療の経験が確認できる書類(「疑義解釈資料の送付について(その1)」(平成26年3月31日付事務連絡)問43及び「疑義解釈資料の送付について(その2)」(平成26年4月4日付事務連絡)問22等参照)

 

  告示注2(小児加算)  
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) ・様式42の3

・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの写し

告示注5(早期栄養介入管理加算) ・様式42の4

 

1-090 特定集中治療室管理料3 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、届出前1か月の日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、当該治療室の平面図(面積等が確認できるもの)の写し

 

  告示注2(小児加算)  
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) ・様式42の3

・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの写し

告示注5(早期栄養介入管理加算) ・様式42の4

 

1-091 特定集中治療室管理料4 ・様式42
・様式43
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42について、届出前1か月の日々の入院患者数等により看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42について、当該治療室の配置図及び平面図(面積等が確認できるもの)の写し

 

  告示注2(小児加算)  
告示注4(早期離床・リハビリテーション加算) ・様式42の3

・様式42の3について、従事者が看護師である場合は、適切な研修を修了していることが確認できる書類
・早期離床・リハビリテーションに関するプロトコルの写し

告示注5(早期栄養介入管理加算) ・様式42の4

 

1-092 ハイケアユニット入院医療管理料1 ・様式44
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式44について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式44について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類

 

1-093 ハイケアユニット入院医療管理料2 ・様式44
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式44について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式44について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類

 

1-094 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 ・様式10
・様式45
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式45について、脳血管疾患等リハビリテーション料(1)、(2)又は(3)の届出書の写し
・様式45について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式45について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式45の専任の医師について、配置状況がわかる書類
・様式45について、脳血管疾患等リハビリテーションの経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の作業療法士であることが確認できる書類

 

1-095 小児特定集中治療室管理料 ・様式43
・様式43の2
・様式48
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式43の2について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式43の2について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式43の2について、治療室の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-096 新生児特定集中治療室管理料1 ・様式42の2
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42の2について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42の2について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42の2について、治療室の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-097 新生児特定集中治療室管理料2 ・様式42の2
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42の2について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42の2について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42の2について、治療室の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-098 総合周産期特定集中治療室管理料 ・様式42の2
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式42の2について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式42の2について、届出前1か月の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42の2について、治療室の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-099 新生児治療回復室入院医療管理料 ・様式42の2
・様式45の2
・様式20
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
・様式45の2について、届出前1か月の各治療室の勤務実績表の写し
・様式45の2について、届出前1か月の日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式42の2について、治療室の平面図(面積等が確認できる書類)の写し

 

1-100 一類感染症患者入院医療管理料

・様式9
・様式20
・様式46
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式46について、様式9に合わせ日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が確認できる書類
・様式46について、第一種感染症指定医療機関であることが確認できる書類
・様式46について、治療室の平面図(面積等が確認できるもの)の写し

 

1-101 特殊疾患入院医療管理料

  

・様式9
・様式20
・様式47
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し

1-102 小児入院医療管理料1 ・様式9
・様式20
・様式48
・様式5
・様式6
・様式7

 

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式48について、新生児又は小児の集中治療を行う体制が確認できる書類
・様式48について、様式9に合わせ日々の入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が確認できる書類

 

 

  告示注2(プレイルーム加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
1-103 小児入院医療管理料2

 

・様式9
・様式20
・様式48
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式48について、24 時間365 日小児救急医療の提供をしていることが確認できる書類

  告示注2(プレイルーム加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
1-104 小児入院医療管理料3

  

・様式9
・様式20
・様式48
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
  告示注2(プレイルーム加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト

告示注4(重症児受入体制加算)

・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
1-105 小児入院医療管理料4

  

・様式9
・様式20
・様式48
・様式48の2
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
  告示注2(プレイルーム加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
告示注4(重症児受入体制加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
1-106 小児入院医療管理料5 ・様式9
・様式20
・様式48
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式48について、結核病棟又は精神病棟に係る当該病棟において、1日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が15 又はその端数を増すごとに1に相当する数以上であり、看護職員の最小必要数の4割以上が看護師であることが確認できる、入院基本料の届出の写し

 

  告示注2(プレイルーム加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
告示注4(重症児受入体制加算) ・様式48の3 ・様式48の3について、当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図の写し
・様式48の3について、プレイルーム内にある遊具及び玩具のリスト
1-107 回復期リハビリテーション病棟入院料1 ・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の2
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式49の2について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の2について、休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類
・様式49の2について、一般病棟への転院転棟患者等、算出対象から除外した患者(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)
 

 

告示注4(体制強化加算)

・様式49の7

・様式49の7の「1」の1(医師)について、研修受講した修了証の写し

1-108 回復期リハビリテーション病棟入院料2 ・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の2
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式49の2について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の2について、休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類
・様式49の2について、一般病棟への転院転棟患者等、算出対象から除外した患者(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)

 

 

告示注4(体制強化加算)

・様式49の7

・様式49の7の「1」の1(医師)について、研修受講した修了証の写し

1-109 回復期リハビリテーション病棟入院料3 ・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の3
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式49の3について、一般病棟への転院転棟患者等、算出対象から除外した患者(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)

 

 

・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算)

・様式49の6

・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の6について、当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類

1-110 回復期リハビリテーション病棟入院料4 ・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の3
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式49の3について、一般病棟への転院転棟患者等、算出対象から除外した患者(当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧)

 

 

・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算)

・様式49の6

・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の6について、当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類

1-111 回復期リハビリテーション病棟入院料5

  

・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し

 

・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算)

・様式49の6

・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の6について、当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類

1-112 回復期リハビリテーション病棟入院料6

 

・様式9
・様式20
・様式49
・様式49の5
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式49について、当該届出に係る病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し

 

・告示注2(休日リハビリテーション提供体制加算)

・様式49の6

・様式49の6について、当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況が確認できる書類
・様式49の6について、当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制が確認できる書類

1-113 地域包括ケア病棟入院料1

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-114 地域包括ケア病棟入院医療管理料1

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50の2
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50の2について、データ提出加算及び疾患別リハビリテーションの届出の写し
・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-115 地域包括ケア病棟入院料2

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・告示注9(地域包括ケア病棟特別入院料) ・様式6
・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
・様式50
 
1-116 地域包括ケア病棟入院医療管理料2

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50の2
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-117 地域包括ケア病棟入院料3

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-118 地域包括ケア病棟入院医療管理料3

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50の2
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-119 地域包括ケア病棟入院料4

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50について、当該病棟の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・告示注9(地域包括ケア病棟特別入院料) ・様式6
・様式9
・様式20
・様式50
・様式13の3
・様式18の3
・様式50
 
1-120 地域包括ケア病棟入院医療管理料4

 

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50の2
・様式50の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50の2について、当該病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
 

・告示注3(看護職員配置加算)

・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
 
・告示注4(看護補助者配置加算) ・様式9
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3

・様式18の3について、看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容が確認できる書類

・告示注7(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式20
・様式50の2
・様式13の3
・様式18の3
※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
1-121 特殊疾患病棟入院料1

  

・様式9
・様式20
・様式24の2
・様式51
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式51について、入院基本料の届出書の写し
・当該病棟の平面図(面積等の確認できる書類)の写し
1-122 特殊疾患病棟入院料2

  

・様式9
・様式20
・様式24の2
・様式51
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・様式51について、入院基本料の届出書の写し
・当該病棟の平面図(面積等の確認できる書類)の写し
1-123 緩和ケア病棟入院料1 ・様式9
・様式20
・様式52
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式52について、当該届出に係る病棟の平面図(特別の療養環境の提供に係る病室の状況や面積等の確認ができる書類)の写し
・様式52について、財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていること又はがん診療の拠点となる病院若しくはがん診療の拠点となる病院に準じる病院であることが確認できる書類
・様式52について、当該病棟の患者の入退棟の判定を行うために作成している入退棟に関する基準が確認できる書類
・様式52について、緩和ケアの内容に関する患者向けの案内の写し
・様式52について、緩和ケアの研修に関して、実施している内容が確認できる書類(実習の指導マニュアルなど具体的な内容の確認できる書類)
・様式52について、悪性腫瘍の患者を診察する医師については緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類

 

1-124 緩和ケア病棟入院料2 ・様式9
・様式20
・様式52
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式52について、当該届出に係る病棟の平面図(特別の療養環境の提供に係る病室の状況や面積等の確認ができる書類)の写し
・様式52について、財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていること又はがん診療の拠点となる病院若しくはがん診療の拠点となる病院に準じる病院であることが確認できる書類
・様式52について、当該病棟の患者の入退棟の判定を行うために作成している入退棟に関する基準が確認できる書類
・様式52について、緩和ケアの内容に関する患者向けの案内の写し
・様式52について、緩和ケアの研修に関して、実施している内容が確認できる書類(実習の指導マニュアルなど具体的な内容の確認できる書類)
・様式52について、悪性腫瘍の患者を診察する医師については緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類

 

1-125 精神科救急入院料1 ・様式9
・様式20
・様式53
・様式54
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式54について、CT撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、当該連携が確認できる資料
・様式54の「2」の20について、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域の範囲等が確認できる資料
・当該病棟の配置図(隔離室の位置が確認できるもの)の写し

 

  告示注5(看護職員夜間配置加算)


・様式9
・様式9の2
・様式13の3
・様式48(特掲)

 

※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。)
・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。
*アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類
*オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
*カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
*ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い)
*コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料
*サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類

 

1-126 精神科救急入院料2 ・様式9
・様式20
・様式53
・様式54
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式54について、CT撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、当該連携が確認できる資料
・様式54の「2」の20について、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域の範囲等が確認できる資料
・当該病棟の配置図(隔離室の位置が確認できるもの)の写し

 

  告示注5(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式13の3
・様式48(特掲)

 

※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。)
・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。
*アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類
*オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
*カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
*ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い)
*コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料
*サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類

 

1-127 精神科急性期治療病棟入院料1

  

・様式9
・様式20
・様式53
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・当該病棟の配置図(隔離室の位置が確認できるもの)の写し

1-128 精神科急性期治療病棟入院料2

  

・様式9
・様式20
・様式53
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・当該病棟の配置図(隔離室の位置が確認できるもの)の写し

1-129 精神科救急・合併症入院料 ・様式9
・様式20
・様式53
・様式55
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類については、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式55について、CT撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、当該連携が確認できる資料
・様式55の「2」の10について、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域の範囲等が確認できる資料
・当該病棟の配置図(合併症ユニット及び隔離室の位置が確認できるもの)の写し

 

  ・告示注5(看護職員夜間配置加算) ・様式9
・様式9の2
・様式13の3
・様式48(特掲)

 

※様式9の2については、勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えありません。なお、いずれの場合も、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付することが必要です。
・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。)
・様式13の3について、2(3)2「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、次の「*」の書類を添付すること。
*アからエについては、届出前1か月の各病棟の勤務実績(1)、2)又は4)は看護要員、3)又は5)は看護職員)が分かる書類
*オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前1か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
*カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
*ク及びケについては、様式9(本届出に様式9を添付する場合は1通のみで良い)
*コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前1か月の利用実績が分かる資料
*サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員(1)、2)又は4))又は看護職員(3)又は5))の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類

 

1-130 児童・思春期精神科入院医療管理料 ・様式9
・様式20
・様式57
・様式5
・様式6
・様式7

  

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式57について、当該病院内に設置されている学習室が確認できる当該病院の平面図の写し
・様式57について、当該加算を算定する治療室の場合は、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されていることが確認できる当該病院の平面図の写し

 

1-131 精神療養病棟入院料

  

・様式9
・様式20
・様式24の2
・様式55の3
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20の作業療法等の経験を有する看護職員については、その旨を備考欄に記載すること
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・当該病棟の平面図(面積並びに談話室、食堂、面会室、浴室及び公衆電話の位置等が確認できる書類)の写し
  ・告示注4(重症者加算1) ・様式55の2  
・告示注5(退院調整加算) ・様式55の2  
・告示注6(精神保健福祉士配置加算) ・様式55の2  
1-132 認知症治療病棟入院料1

  

・様式9
・様式20
・様式56
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・当該病棟の平面図の写し
  ・告示注2(退院調整加算) ・様式56  
・告示注3(認知症夜間対応加算)

・様式9
・様式20
・様式48(特掲)

・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。)
1-133 認知症治療病棟入院料2

  

・様式9
・様式20
・様式56
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができます。
・当該病棟の平面図の写し
  ・告示注2(退院調整加算) ・様式56  
・告示注3(認知症夜間対応加算)

・様式9
・様式20
・様式48(特掲)

・様式48(特掲)について、行動制限最小化に係る基本指針の写し(医療保護入院等診療料の届出を行っている場合は、別に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。)
1-134 特定一般病棟入院料1

  

・様式8
・様式9
・様式57の2
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
  ・告示注5(一般病棟看護必要度評価加算) ・様式10  
・告示注7(地域包括ケア入院医療管理)

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の2
・様式50の3

※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50及び50の2について、当該入院医療管理病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50及び50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定) ・様式57の3  
1-135 特定一般病棟入院料2

  

・様式8
・様式9
・様式57の2
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式8については、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は省略することができます。
  ・告示注5(一般病棟看護必要度評価加算) ・様式10

 

・告示注7(地域包括ケア入院医療管理)

・様式9
・様式10
・様式20
・様式50
・様式50の2
・様式50の3

※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
・様式50及び50の2について、当該入院医療管理病床の平面図(面積等が確認できるもの)の写し
・様式50及び50の2の「医療機関の状況」欄については、各区分に該当することが確認できる書類
告示注9(90日超えの療養病棟入院料1の算定) ・様式57の3  
1-136 地域移行機能強化病棟入院料

  

・様式9
・様式20
・様式57の4
・様式5
・様式6
・様式7

 

※様式5及び9に係る添付書類ついては、こちら(入院基本料等の届出の共通事項欄)を確認してください。
※様式20について、作業療法等の経験を有する看護職員及び専任の社会福祉士(身体合併症等を有する患者の退院支援業務のために1名以上の専従の常勤精神保健福祉士及び1名以上の専任の常勤保健福祉士に加えて配置する場合に限る。)については、その旨を備考欄に記載すること。
※様式20について、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式20の当該看護要員のみを省略することができる。
  ・告示注3(重症者加算1) ・様式57の4  
1-137 短期滞在手術等基本料1

 

・様式58

 

 
1-138 短期滞在手術等基本料2 ・様式58

 

 

 

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