更新日：2022年9月20日

事前に保険適応の有無の判断を求めるブリッジ等の理由書

次の事項に該当する場合は、「事前承認による補綴物の製作に係る理由書」を作成し、ご提出願います。

【ブリッジ】

• 歯冠補綴物又はブリッジを保険医療機関において装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合。

• 有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がない症例にブリッジを装着する場合。

• 矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となる症例にブリッジを装着する場合。

• 実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないような症例にブリッジを装着する場合。

• 移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例のブリッジであって、骨植状態が良好であり、咬合力の負担能力が十分にあると考えられる場合。

【小児義歯】

• 先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合。

 

届出様式

• 事前承認による補綴物の製作に係る理由書（ワード:50KB）
• 事前承認による補綴物の製作に係る理由書（PDF:144KB）

理由書の提出先・お問い合わせ先