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更新日：2025年9月10日
適時調査において事前に提出していただく書類
適時調査を実施するにあたり、事前に提出していただく書類のうち、「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」については、下記に掲載した様式をご活用ください。
なお、適時調査実施要領等は、こちら（厚生労働省ホームページ）をご覧ください。
1.届出書添付書類
（1）基本診療料の施設基準に係る書類
※入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式9）については、各保険医療機関にて作成されているものをご提出ください。
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施設基準等名称 |
PDFファイル |
ワード・エクセル ファイル |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く） |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る。] 、専門病院入院基本料） |
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夜間看護加算又は看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12、注13） |
様式9の2（PDF：37KB） | 様式9の2（Excel：22KB） |
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障害者施設等入院基本料 |
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総合入院体制加算 |
様式13（PDF：96KB） | 様式13（Word：30KB） |
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急性期充実体制加算 |
様式14（PDF：118KB） | 様式14（Word：34KB） |
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医師事務作業補助体制加算1又は2 |
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急性期看護補助体制加算 |
様式18の3（PDF：72KB） | 様式18の3（Word：32KB） |
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看護職員夜間配置加算、看護職員夜間配置加算（地域包括医療病棟入院料の注9、地域包括ケア病棟入院料の注8、精神科救急急性期医療入院料の注4、精神科救急・合併症入院料の注4） |
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看護補助加算 |
様式18の3（PDF：72KB） | 様式18の3（Word：32KB） |
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リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算 |
様式5の5（PDF：214KB） | 様式5の5（Word：24KB） |
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患者サポート体制充実加算 |
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入退院支援加算 |
様式40の9（PDF：56KB） | 様式40の9（Excel：22KB） |
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精神科入退院支援加算 |
様式40の9の2（PDF：51KB） | 様式40の9の2（Word：29KB） |
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地域包括医療病棟入院料（注5、注8） |
様式18の3（PDF：72KB） | 様式18の3（Word：32KB） |
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小児入院医療管理料（注9、注10） |
様式18の3（PDF：72KB） | 様式18の3（Word：32KB） |
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回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料5 |
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回復期リハビリテーション入院医療管理料 |
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地域包括ケア病棟入院料1、2、3又は4 |
様式50（PDF：98KB） |
様式50（Excel：28KB） |
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地域包括ケア入院医療管理料1、2、3又は4 |
様式50の2（PDF：195KB） |
様式50の2（Excel：27KB） |
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特定一般病棟入院料（地域包括ケア1又は2） |
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特定一般病棟入院料（地域包括ケア3又は4） |
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特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 |
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（2）特掲診療料の施設基準に係る書類
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施設基準等名称 |
PDFファイル |
ワード・エクセル ファイル |
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心大血管疾患リハビリテーション料 |
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精神科作業療法 |
2.保険医療機関の現況
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「保険医療機関の現況」のダウンロード |
※保険医療機関の現況（7～9）の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。
お問い合わせ先
保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（香川県にあっては指導監査課）へお問い合わせください。
