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更新日:2018年5月22日

適時調査において事前に提出していただく書類

適時調査において事前に提出していただく書類について

 適時調査を実施するにあたり、事前に提出していただく書類のうち、「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」については、下記に掲載した様式をご活用ください。

 なお、適時調査実施要領等は、こちら(厚生労働省ホームページ)をご覧ください。

 1.届出書添付書類

(1)基本診療料に係る書類

 ※入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類(様式9)については、各保険医療機関にて作成されているものをご提出ください。

施設基準等名称

PDFファイル

ワード・エクセル

ファイル

急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く)

様式10の2(PDF:37KB)

様式10の2(ワード:38KB)

急性期一般入院料1、7対1入院基本料(一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る。] 、専門病院入院基本料)

様式10の5(PDF:51KB)

様式10の5(ワード:36KB)

障害者施設等入院基本料

様式19(PDF:42KB)

様式19(ワード:57KB)

総合入院体制加算1、2又は3

様式13(PDF:90KB)

様式13(ワード:62KB)

医師事務作業補助体制加算1又は2

様式18の2(PDF:34KB)

様式18の2(ワード:41KB)

重症者等療養環境特別加算

様式23の2(PDF:42KB)

様式23の2(ワード:39KB)

患者サポート体制充実加算

様式36(PDF:32KB)

様式36(ワード:43KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2

様式49(PDF:60KB)

様式49の2(PDF:161KB)

様式49の5(PDF:26KB)

様式49(ワード:67KB)

様式49の2(エクセル:81KB)

様式49の5(エクセル:39KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4

様式49(PDF:60KB)

様式49の3(PDF:50KB)

様式49の5(PDF:26KB)

様式49(ワード:67KB)

様式49の3(エクセル:51KB)

様式49の5(エクセル:39KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料5又は6

様式49(PDF:60KB)

様式49の5(PDF:26KB)

様式49(ワード:67KB)

様式49の5(エクセル:39KB)

地域包括ケア病棟入院料1、2、3又は4

様式50(PDF:86KB)

様式50の3(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50(エクセル:50KB)

様式50の3(エクセル:40KB)

様式10(ワード:69KB)

地域包括ケア入院医療管理料1、2、3又は4

様式50の2(PDF:93KB)

様式50の3(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:72KB)

様式50の3(エクセル:40KB)

様式10(ワード:69KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア1又は2)

様式50の2(PDF:93KB) 

様式50の3(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2 (エクセル:72KB)

様式50の3(エクセル:40KB)

様式10(ワード:69KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア3又は4)

様式50の3(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の3(エクセル:40KB)

様式10(ワード:69KB)

(2)特掲診療料に係る書類

施設基準等名称

PDFファイル

ワード・エクセル

ファイル

心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料

様式44の2(PDF:46KB)

様式44の2(エクセル:38KB)

精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア

様式46(PDF:35KB)

様式46(ワード:56KB)

 2.保険医療機関の現況

「保険医療機関の現況」のダウンロード

PDFファイル(PDF:246KB)

エクセルファイル(エクセル:99KB)

 ※保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。

お問い合わせ先

 保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(香川県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

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