更新日：2024年1月16日

保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届

届書の記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、該当の文字を〇で囲んでください。
• 名称欄には、廃止、休止又は再開する保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 廃止・休止・再開の区分・年月日は、該当するいずれかを選択し、廃止、再開する日又は休止（予定）期間を記載してください。
• 理由欄は、廃止、休止又は再開するに至った理由を記載してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 開設者死亡による廃止の場合、届出者欄には開設者名ではなく、届出者名を記載してください。
• 生活保護法の指定医療機関の届出関係欄は、該当する場合にチェックをしてください。