更新日：2023年7月1日

保険医療機関・保険薬局辞退申出書

申請書の記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、該当の文字を〇で囲んでください。
• 医療機関（薬局）コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生（支）局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
• 名称欄には、辞退の申出を行う保険医療機関又は保険薬局の名称を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 辞退希望年月日については、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。
• 生活保護法の指定医療機関の届出関係欄は、該当する場合にチェックをしてください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）