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更新日:2021年1月21日

受付番号情報提供依頼書兼回答書

依頼書の記載(入力)要領


次のことに注意して記載(入力)してください。

  • 「保険医療機関・保険薬局の指定申請」と併せて提出してください。
  • 申請先地方厚生(支)局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生(支)局名を記載(入力)してください。
  • 「開設者の氏名(法人の場合は、名称、代表者の職・氏名)」の欄につきましては、開設者が法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職・氏名を必ず記載(入力)してください。
  • オンライン資格確認実施機関から提供された仮コードを忘れてしまった場合は、空欄のままご提出ください。
  • 「仮コード申請時の医療機関・薬局の名称・所在地」の欄につきましては、仮コードの発行依頼の際にオンライン資格確認実施機関に提出した内容を記載(入力)してください。

※オンライン資格確認の導入にあたっては、「医療機関等向けポータルサイト」(https://www.iryohokenjyoho-portalsite.jp/)において、アカウント登録や顔認証付きカードリーダーの申請等の手続を行っていただく必要があります。