受付番号情報提供依頼書兼回答書・オンライン資格確認の導入計画書・オンライン資格確認導入の猶予届出書

• 記載（入力）例（PDF）

注意事項

• 保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとする月の前々月の最初の開庁日までに提出してください。
• 申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載（入力）してください。
• 「開設者の氏名（法人の場合は､名称、代表者の職・氏名）」の欄につきましては、開設者が法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職・氏名を必ず記載（入力）してください。
• 開設者が保険医又は保険薬剤師の場合は、保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号を記載（入力）してください。

• 「保険医療機関・保険薬局指定申請書」に添付して提出してください。ただし、保険医療機関等の指定を受ける時点からオンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情がある医療機関等が、指定の申請の際に併せて「オンライン資格確認導入の猶予届出書」を提出した場合は、この限りではありません。

• 保険医療機関等の指定を受ける時点からオンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情がある医療機関等のみ、指定申請の際に「保険医療機関・保険薬局指定申請書」に添付して提出してください。
• 「オンライン資格確認の経過措置に該当するやむを得ない事情」については、「保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について（令和6年2月22日保連発0222第1号、保医発0222第1号）（PDF）をご確認ください。