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更新日:2021年1月21日

保険医療機関・保険薬局指定申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して記載してください。
 

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のどちらかを選択してください。
  • (1)病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)なお、任意記載ではありますが、郵便番号を記載してください。
  • (2)管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • (3)診療科名が複数ある場合、主たる診療科名を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
  • (4)開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。
    なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
  • (5)及び(6)欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、(6)欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、(5)及び(6)欄にて「有」を選択した場合は、(5)については、取消年月日及び取消した社会保険事務局又は地方厚生(支)局を、(6)については、勧告年月日を記載してください。
  • (7)の病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • 申請先地方厚生(支)局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生(支)局名を記載してください。
  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について

診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入する場合

次のことに注意してご提出ください。
 
  • 診療開始月の月初からオンライン資格確認を導入しようとお考えの医療機関及び薬局にあっては、指定申請書と併せて受付番号情報提供依頼書兼回答書を診療開始月の前々月の末日までに、保険医療機関又は保険薬局が所在する都道府県を管轄する地方厚生(支)局の事務所等に提出してください。
  • 診療開始月の前月の10日までに、地方厚生(支)局より受付番号が記された回答書を返送いたします。
  • 診療開始月の前月の15日までに、オンライン資格確認実施機関(医療保険情報提供等実施機関)に所要の情報(受付番号を含む。)のご提出をお願いします。