2024年2月16日

保険医療機関・保険薬局指定申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して記載してください。

標題は、該当の文字を〇で囲んでください。
（1）病院・診療所・薬局欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
（2）管理者・管理薬剤師欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
（3）診療科名欄は、診療科名が複数ある場合、主たる診療科名を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
（4）開設者欄は、医師、歯科医師等の中から該当するいずれかを選択してください。なお、保険医又は保険薬剤師を選択した場合は、併せて登録の記号及び番号を記載してください。
（5）及び（6）欄については、それぞれ有無を選択してください。ただし、（6）欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。なお、（5）及び（6）欄にて「有」を選択した場合は、（5）については、取消年月日及び取消した社会保険事務局又は地方厚生（支）局を、（6）については、勧告年月日を記載してください。
（7）の病床種別ごとの病床数等欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記載してください。
（8）、（9）及び（10）欄については、該当する場合にチェックをしてください。
※印の欄は、記載しないでください。
開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

社会保険及び労働保険への加入状況の確認について

平成29年7月1日以降に提出される指定申請書について、「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」の添付並びに社会保険及び労働保険の加入状況が確認できる資料の写しの提出又は提示をお願いします。

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