【添付書類】保険医・保険薬剤師氏名変更届関係

添付書類

保険医療機関・保険薬局でまとめて代理申請をする場合
保険医療機関・保険薬局が保険医・保険薬剤師に係る新規登録又は諸変更等の申請をとりまとめて（代理で）申請いただく場合、追加書類として委任状と代理人の身元確認書類が必要になります。（マイナポータルからの申請はできません。）
委任状は以下の様式7またはこれに準じる様式により提出してください。

身元確認書類（以下のいずれか）

　
・マイナンバーカード
　
・以下の書類のいずれか一つ
　・運転免許証 /運転経歴証明書/旅券/身体障害者手帳/精神障害者保健福祉手帳/療育手帳/
　在留カード/特別永住者証明書/官公署が発行した写真付き資格証明書など
　
・以上2つのいずれも無い場合は、以下の書類から2つ以上
　・公的医療保険の資格確認書/年金手帳/児童扶養手当証書など

	マイナポータルの場合	書面による申請の場合
保険医又は保険薬剤師の氏名等に変更があった場合	1．戸籍抄本 2．保険医・保険薬剤師登録票の原本　（紛失した場合は紛失届）　　提出方法：上記2つとも窓口又は　　　　　　　郵送（※）旧姓を使用する場合など、　登録票の書き換えを行わない場合は　登録票の原本の提出は不要	1．戸籍抄本 2．保険医・保険薬剤師登録票の原本　（紛失した場合は紛失届）（※）旧姓を使用する場合など、保険　医・保険薬剤師登録票の書き換えを　行わない場合は登録票の原本の提出　は不要 3．番号確認書類（下記のいずれか）　・マイナンバーカード　・個人番号通知カード（有効なもの　　に限る）　・個人番号の記載のある住民票 4．身元確認書類（下記のいずれか）　・マイナンバーカード　・下記の書類のいずれか1つ　　運転免許証、運転経歴証明書、　　旅券、身体障害者手帳、精神障害　　者保健福祉手帳、療育手帳、　　在留カード、特別永住者証明書、　　官公署が発行した写真付き資格証　　明書など　・以上2つのいずれも無い場合は、　　右記の書類から2つ以上：公的医　　療保険の資格確認書、年金手帳、　　児童扶養手当証書など

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