保険医・保険薬剤師管轄地方厚生（支）局長変更届

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 保険医又は保険薬剤師欄については、保険医又は保険薬剤師の氏名、生年月日及び性別を記載してください。（氏名は、姓と名の間に1文字空けて記載ください。性別は、男・女のいずれかを選択してください。また、氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 医籍等登録番号欄については、登録番号及び登録年月日を記載してください。
• 保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号欄については、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号並びに登録年月日を記載してください。
• 従事する保険医療機関又は保険調剤薬局欄については、変更後の従事する病院、診療所又は薬局の名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 変更前の住所欄については、保険医又は保険薬剤師の管轄変更前の住所を記載してください。
• 変更年月日欄は、住所変更等が行われた日付を記載してください。
• 変更前の保険医療機関又は保険調剤薬局欄は、変更前の従事する病院、診療所又は薬局の名称及び所在地並びに変更年月日を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 個人番号（マイナンバー）欄については、12桁のマイナンバーを記載してください。
• 届出先地方厚生（支）局は、管轄変更前の地方厚生（支）局名を記載してください。