保険医・保険薬剤師の登録票再交付申請書

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 氏名欄については、氏名は姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 生年月日欄については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。また、性別は、該当するものを選択してください。
• 保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号欄には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• 医籍等登録番号欄には登録番号を記載してください。
• 医療機関等欄には、従事する病院、診療所又は薬局の名称及び所在地を記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 紛失又はき損年月日欄は、紛失又はき損した年月日を記載してください。
• 紛失又はき損の理由欄は、紛失又はき損の理由を記載してください。
• 個人番号（マイナンバー）欄については、12桁のマイナンバーを記載してください。
• 申請先地方厚生（支）局は、管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。