保険医・保険薬剤師死亡・失そう届

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 保険医又は保険薬剤師の登録記号番号欄には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• 事由欄は、死亡又は失そうのどちらかを選択してください。
• 氏名欄については、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 生年月日欄については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
• 死亡又は失そう年月日欄は、死亡又は失そうの宣告を受けた年月日を記載してください。
• 本人との続柄については、死亡又は失そうの宣言を受けた保険医又は保険薬剤師との続柄を記載してください。
• 住所については、届出者の住所を記載してください。
• 氏名は、届出者の氏名を記載してください。ただし、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 届出先地方厚生（支）局は、管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。

（注）死亡・失そうされた保険医・保険薬剤師が、保険医療機関又は保険薬局を個人開設していた場合には、本届出と同時に「保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届」の提出が必要となりますので、ご注意ください。