保険医・保険薬剤師登録申請書

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 「医師・歯科医師・薬剤師」欄は、該当する項目を選択のうえ、氏名、生年月日及び性別を記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）なお、氏名にはフリガナをふってください。
• 「医籍・歯科医籍・薬剤師名簿」欄は、該当する項目を選択のうえ、登録番号及び登録年月日を記載してください。
• 「健康保険の診療・調剤に従事する病院・診療所・薬局」欄は、該当する項目を選択のうえ、名称、所在地及び担当診療科名を記載してください。従事する病院若しくは診療所又は薬局が複数あるときは、主として従事するものについて記載してください。また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、診療科の間を1文字空けて記載してください。（名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。）
• 「健康保険法第71条第2項第1号から第3号のいずれか（登録欠格事由）に該当」欄は、取消の有無を選択してください。
• 「健康保険法第71条第2項第1号から第3号のいずれか（登録欠格事由）に該当」欄にて「有」を選択した場合は、取消年月日及び取消した社会保険事務局又は地方厚生（支）局を記載してください。
• ※印の欄は、記載しないでください。
• 申請先地方厚生（支）局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。
• 医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名及び住所は、氏名については、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）