保険医・保険薬剤師登録抹消申出書

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号欄には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• 医籍等登録番号欄には、登録番号を記載してください。
• 保険医又は保険薬剤師の氏名を記載するときは、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）
• 生年月日については、該当する元号を選択し、年月日を記載してください。
• 登録抹消理由欄には、登録抹消を申し出た理由を記載してください。
• 登録抹消予定年月日については、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。
• 個人番号（マイナンバー）欄については、12桁のマイナンバーを記載してください。
• 届出先地方厚生（支）局は、管轄する地方厚生（支）局名を記載してください。