更新日：2019年9月3日

酸素の購入価格に関する届出書

届出書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

• 別紙様式25の購入対価に記載する金額について、次の点にご注意ください。

1. 平成26年4月1日から令和元年9月30日までの購入対価を記載する場合は、実際に購入した価格に108分の110を乗じて得た額（1円未満は端数を四捨五入）を購入対価として記載すること。
2. 令和元年10月1日以降の購入対価を記載する場合は、消費税を含んだ購入対価をそのまま記載すること。

         上記の「2」の場合の記載例
　      平成31年1月に可搬式液化酸素容器(LGC)を300,000円(税込)購入した場合
         300,000円×(110÷108)=305,556円(1円未満の端数を四捨五入)　　
 

• 「酸素の購入価格に関する届出書」は、酸素の購入実績がある保険医療機関のみ提出していただくことになります。
  まったく酸素の使用がなく、酸素の購入実績がない保険医療機関については提出不要です。
  届出書の1欄（前年1月～12月）に該当がない場合であっても、2欄（前々年以前、または当該年1月）に該当がある場合は、直近の購入価格を記載の上、提出する必要があります。
• 大型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常7,000リットル又は6,000リットル用のボンベをいい、3,000リットルを超えるものです。
  小型ボンベとは、ボンベ1本当たり通常1,500リットル又は500リットル用のボンベをいい、3,000リットル以下のものです。
• 酸素の容積は、ボンベの場合は圧縮されていますので、35℃1気圧で換算した容積を、液化酸素の場合は、気体にした容積になりますので、お間違いのないようにしてください。なお、ご不明の点がありましたら、貴保険医療機関の酸素の購入業者に確認のうえ記入してください。
• 各欄の酸素の購入価格は、1銭未満の端数を四捨五入して記載してください。（計算誤りのないようご確認のうえ提出してください。）
• 「3その他」欄の購入業者名及び種類を必ず記載してください。
• 今回の提出によるリットルあたりの購入単価は、届出書提出年度の次年度の診療報酬請求に対応する価格になります。（ただし上限あり。）レセコン等の酸素価格の変更処理もお願いします。
• 今回届け出た酸素の購入単価は、審査支払機関及び各保険者にも情報提供しますのでご承知ください。
• 診療報酬請求の酸素の購入単価は、購入価格にもよりますが、価格（リットル）の上限が決まっています。
• 離島等における特別な事情がある場合は、その理由を記載した書面を添付してください。
• 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称（法人名、機関名）、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）