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更新日:2024年5月7日

ベースアップ評価料の届出について

 

ベースアップ評価料はエクセル様式をメールでご提出ください。
 

 (ベースアップ評価料の通知は「第3 関係法令等」>「(4)の2」特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)>「第105」以降をご参照ください。)

・特掲診療料(ベースアップ評価料)
受理番号 施設基準通知 施設基準等名称 様式
番号
エクセルファイル (4/30更新) 記載例
外在べ1 別添1 105 外来・在宅ベースアップ評価料(1) 95 様式95-98及び別添_(Excel:371KB) 記載例は下記をご覧下さい。
外在べ2 別添1 106 外来・在宅ベースアップ評価料(2) 96
歯外在べ1 別添1 106の2 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(1) 95,98
歯外在べ2 別添1 106の3 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(2) 96
入べ 別添1 107 入院ベースアップ評価料 97

※記載例(リンクになっております。)
M01 外来・在宅ベースアップ評価料(1)のみを届け出る医療機関用
M02 外来・在宅ベースアップ評価料(1)と(2)を届け出る医療機関用
M03 外来・在宅ベースアップ評価料(1)と入院ベースアップ評価料を届け出る医療機関用
D01 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(1)のみを届け出る医療機関用
D02 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(1)と(2)を届け出る医療機関用


・訪問看護ステーションの基準に関する届出(ベースアップ評価料)
受理番号 施設基準通知 施設基準等名称 様式
番号
エクセルファイル(4/30更新) 記載例
訪看60,61 別紙様式11 訪問看護ベースアップ評価料(1)(2) 様式
11
別紙様式11(Excel:183KB) 記載例(PDF:467KB)

・特別事情届出書
事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合に必要な様式(該当する場合のみ届出ください。)
共通 特別事情届出書 様式94 様式94(Excel:24KB)
  




・ベースアップ評価料等に係る届出については、医療機関・訪問看護ステーションの所在地を管轄する地方厚生(支)局都道府県事務所ごとに設定された専用メールアドレス宛にExcelファイルを提出することにより行ってください。
 

提出先はこちら

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専用メールアドレス宛



また、メールアドレスを持っていない等やむを得ない事情がある場合には、書面で提出してください。

様式94_PDF 様式94(PDF:81KB)
様式95-98_PDF 様式95-98及び別添(PDF:185KB)
様式11_PDF 様式11(PDF:71KB)