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更新日:2018年8月22日

返還金同意書等作成支援ツールについて(管内統一様式)

  • 診療報酬等の返還手続きに必要となる「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」、「返還集計表」について、「返還金同意書等作成支援ツールver1.08」の様式を使用することにより簡易に作成することができます。
  • 支援ツールはWEB上から直接開かず、一度ファイルを保存したうえでご利用ください。
  • 動作確認を行っておりますが、全てのパソコン等での作動を保証するものではありません。お使いの機器等の状況によりましては、ご使用になれない場合があります。
  • 返還金同意書作成支援ツールをご使用いただかなくても、返還同意書等を作成することは可能です。
様式

操作説明書

(ZIP)

(PDF)

  • 一部負担金の過払い分については、被保険者等へ返還してください。

提出先・お問い合わせ先

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