定例報告様式送付の依頼について

　保険医療機関等において定例報告様式を出力できない場合や印刷できない場合は、ファックス又は郵送で様式をお送りすることも可能です。
　「定例報告様式送付依頼書」をご記入の上、保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）へファックス（ファックスがない場合は郵送）でお送りください。　

　送付を希望する保険医療機関等は、以下の「定例報告様式送付依頼書」を記載の上、提出願います。

　（PDF）  定例報告様式送付依頼書［98KB］
　（Excel）定例報告様式送付依頼書［17KB］

​　保険医療機関等において印刷ができない場合は、「定例報告様式送付依頼書」の記入項目を任意の様式に記載の上、提出してください（手書き可）。

【任意様式への記入項目】
・依頼日
・希望送付方法（郵送又はファックス）
・送付先（郵便番号・住所又はファックス番号）
・保険医療機関（薬局）コード
・保険医療機関等名称
・区分（病院・有床診・無床A・無床B・歯科・薬局・訪問看護）
・担当者氏名
・電話番号

• 令和8年8月21日(金)15時30分【必着】まで
• 定例報告様式送付依頼書が確認でき次第、順次送付させていただきます。
• 上記受付期間を過ぎた場合は下記の送付先へお問い合わせください。

　保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）へファックス（ファックスがない場合は郵送）でお送りください。
　※管轄外の事務所等へ送付した場合、対応できかねますのでご注意ください。