更新日：2013年3月18日

指定訪問看護事業者の指定申請書

添付書類

1. 定款、寄附行為又は条例等の写し
2. 申請者が、現に他の訪問看護ステーション、病院、診療所又は介護老人保健施設の開設者であるときの、その概要を記載した書類
3. 申請者が、同時に他の訪問看護ステーション、病院、診療所又は介護老人保健施設を開設しようとするときの、その概要を記載した書類
4. 事業所の平面図並びに設備及び備品等の概要を記載した書類
5. 指定訪問看護を受ける者の予定数を記載した書類
6. 管理者その他の職員の氏名及び経歴（看護師等については免許証の写しを添付してください。）並びに管理者の住所を記載した書類
7. 運営規定
8. 職員の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類
9. 事業計画書
10. 保健、医療又は福祉サービスの提供主体との連携の内容を記載した書類
11. 指定訪問看護の事業に係る資産の状況を記載した書類