4.歯科に係る定例報告について

報告いただくにあたって

（1）届け出ている施設基準がない場合

　届出が不要となっている施設基準の要件を満たしているか必ずご確認ください。
　次に、（B）に進んでください。

（2）届け出ている施設基準がある場合

　以下の（A）及び（B）の両方をご確認いただき、報告が必要かをご確認ください。
　報告が必要な場合は、当該報告様式をダウンロードの上、令和5年7月31日（月）までに貴院が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）に郵送でご提出ください。

　　参考：フローチャート歯科

※今回の報告に関して、ご不明な点がございましたら、「FAQ（歯科）」をご参照ください。

※7月4日に以下を修正しました。

「（必ずお読みください！）施設基準の届出の確認について」

（A）施設基準の適合性の確認

令和5年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているか自己点検を行い、要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、以下の報告様式及び辞退届をご提出ください。
詳細は、下表の（必ずお読みください！）「施設基準の届出の確認について（PDF）」をご覧ください。
届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。

　　　　　「6.　施設基準の届出受理状況」「6-2.　保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」

必ずお読みください！	報告様式		備考
施設基準の届出の確認について（PDF）	◆要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、以下の報告様式及び辞退届（PDF・Word）の提出が必要です。歯科施設基準の届出の確認について（報告）	PDF Word	次に（B）に進んでください。

（B）施設基準の届出状況等の報告（歯科）

【報告が必要な様式の確認等手順】
1.　以下の貴院が所在する県の「報告確認ツール」に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認してください。
　　※デスクトップなどに保存してご使用ください。（ホームページ上で入力すると不具合を起こす可能性があります。）

富山県	石川県	岐阜県	静岡県	愛知県	三重県
報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール

2.　医療機関コード入力後の「報告確認ツール」の画面を印刷してください。
3.　報告が必要な様式を下表からダウンロードし、必要事項を記載してください。
4.　2.で印刷した「報告確認ツール」の帳票及び3.で作成した報告様式を併せてご提出ください。

歯科の報告様式一覧

※アクセスが集中した際、閲覧やダウンロードに時間がかかる場合がございます。その場合は、時間をおいて再度アクセスしていただきますようお願いいたします。
※ホームページから直接印刷すると容量の関係で不具合を起こす可能性があります。Excel等のファイルを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。

【留意事項】

ダウンロードした様式等は、様式等の記載項目や罫線等を変更されないようご留意願います。

番号	様式名称	報告様式	報告対象	備考
1	令和5年度施設基準実施状況報告書（鑑）	PDF Word	以下に掲載の提出が必要な様式がある医療機関	◆医療機関コード、担当者等を記載の上、ご提出ください。
番号	様式名称（基本診療料）	報告様式	報告対象	備考
2	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（様式2の7）	PDF Word	歯科点数表の初診料の注1に係る施設基準を届け出ている医療機関
3	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類（様式3）	PDF Word	地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準を届け出ている病院
4	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の4）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　（歯科）処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ◎　（歯科）手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1
番号	様式名称（特掲診療料）	報告様式	報告対象	備考
5	在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告書（様式18の2）	PDF Word	在宅療養支援歯科診療所1・2に係る施設基準を届け出ている医療機関
番号	様式名称（保険外併用療養費）	報告様式	報告対象	備考
6	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5）	PDF Excel	◎　金属床による総義歯の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　う蝕に罹患している患者に係るフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給に係る特別の料金を徴収している医療機関 ◎　歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定している医療機関	◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に、左枠の全項目について診療実績がない場合は報告不要です。　左枠の項目のうち、1項目以上該当する場合は、報告が必要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
7	特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-2） ※外来医療に係るもの	PDF Excel	特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの）	◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
8	保険外併用療養費（予約診療・時間外診察） ※予約に基づく診察等／表示する診療時間以外の時間における診察	PDF Word	・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関	◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
9	医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関	◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に実績がない場合は報告不要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
10	医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関
11	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関
番号	様式名称（その他）	報告様式	報告対象	備考
12	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）	PDF Excel	明細書発行について「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所