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更新日:2021年3月12日

保険外併用療養費に係る報告

  • 保険外併用療養費に係る各種報告書の様式を掲載しています。
  • 報告書は、保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部提出してください。
  • お問い合わせ先は、保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。
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届出先・

お問い合わせ先

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

報告書の様式

様式番号 報告書の名称 様式の電子媒体

1

特別の療養環境の提供の実施(変更)報告書

(入院医療に係るもの)

様式1(ワード:42KB)

様式1(PDF:9KB)

1の2

特別の療養環境の提供の実施(変更)報告書

(外来医療に係るもの)

様式1の2(ワード:30KB)

様式1の2(PDF:5KB)

2

病床数が200床以上の病院等について受けた初診・再診の実施(変更)報告書

様式2(ワード:29KB)

様式2(PDF:5KB)

3

予約に基づく診察の実施(変更)報告書

様式3(ワード:36KB)

様式3(PDF:7KB)

4

保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施(変更)報告書

様式4(ワード:32KB)

様式4(PDF:5KB)

5

金属床による総義歯の提供の実施(変更)報告書 様式5(ワード:31KB)
様式5(PDF:5KB)

6

医薬品の治験に係る実施(変更)報告書 様式6(ワード:35KB)
様式6(PDF:7KB)

6の2

医薬品の治験に係る実施(変更)報告書
(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書)

様式6の2(ワード:32KB)

様式6の2(PDF:7KB)

7

う蝕に罹患している患者の指導管理の実施(変更)報告書 様式7(ワード:29KB)
様式7(PDF:4KB)

8

医療機器の治験に係る実施(変更)報告書

様式8(ワード:35KB)

様式8(PDF:7KB)

8の2

医療機器の治験に係る実施(変更)報告書
(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書)

様式8の2(ワード:32KB)

様式8の2(PDF:7KB)

9

医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施(変更)報告書

様式9(ワード:36KB)

様式9(PDF:6KB)

10

180日を超える入院の実施(変更)報告書 様式10(ワード:35KB)
様式10(PDF:7KB)

11

薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施(変更)報告書

様式11(ワード:32KB)

様式11(PDF:5KB)

12

医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用等の実施(変更)報告書

様式12(ワード:34KB)

様式12(PDF:7KB)

12の2

医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施(変更)報告書

様式12の2(ワード:33KB)

様式12の2(PDF:6KB)

13

医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施(変更)報告書 様式13(ワード:34KB)
様式13(PDF:7KB)

14

前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施(変更)報告書

様式14(ワード:29KB)

様式14(PDF:5KB)

15

再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書

様式15(ワード:36KB)

様式15(PDF:7KB)

15の2

再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書

(患者から特別の料金を徴収する場合に限る報告書)

様式15の2(ワード:32KB)

様式15の2(PDF:7KB)

16

医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施(変更)報告書

様式16(ワード:32KB)

様式16(PDF:6KB)

17

再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施(変更)報告書

様式17(ワード:33KB)

様式17(PDF:6KB)

18 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建術に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給の実施(変更)報告書
様式18(ワード:23KB)
様式18(PDF:8KB)
 

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