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更新日:2018年4月20日

基本診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

(旧様式のため、様式ファイルは削除しました。)

  • 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されます。速やかな審査のため、まとめて提出するのではなく、早期に届出できるものはその都度にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料について、通知や届出様式で定めているものを忘れず提出してください。
  • 届出書の提出前にもう一度施設基準通知等を確認し、内容に漏れや誤りがないか十分チェックをしてください。(下記のチェックリストを活用してご確認ください。)
  • 複数の施設基準等を同時に届け出た場合であっても、審査を終えた届出書からそれぞれ別々に受理通知を送付することがありますので、あらかじめご了承願います。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

 

★チェックリスト★

「届出書」を添付していますか。

「届出書」・・・基本診療料:別添7、特掲診療料:別添2

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

「届出書」に開設者印を押印していますか。

施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。

「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。


通知
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

(※)「H28年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項」について

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・「新規
  • 28年度改定に伴い届出直しが必要なもの・・・「要再届出
整理
番号
受理
番号
施設
基準
通知
様式のダウンロード H28年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項
備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
1-0     基本診療料の施設基準
に係る届出書
  • 別添7(1-1)(PDF:39KB)
  • 別添7(1-2)(PDF:178KB)
  • 別添7(1-1)(ワード:36KB)
  • 別添7(1-2(エクセル:83KB)
     
1-1 時間外1 別添1
2
時間外対応加算1
  • 別添7(時間外1)(PDF:40KB)
  • 様式2(PDF:36KB)
  • 別添7(時間外1)(ワード:37KB)
  • 様式2(ワード:38KB)
     
1-2 時間外2 別添1
2
時間外対応加算2
  • 別添7(時間外2)(PDF:39KB)
  • 様式2(PDF:36KB)
  • 別添7(時間外2)(ワード:37KB)
  • 様式2(ワード:38KB)
     
1-3 時間外3 別添1
2
時間外対応加算3
  • 別添7(時間外3)(PDF:40KB)
  • 様式2(PDF:36KB)
  • 別添7(時間外3)(ワード:37KB)
  • 様式2(ワード:38KB)
     
1-4 地包加 別添1
2の3
地域包括診療加算
  • 別添7(地包加)(PDF:40KB)
  • 様式2の3(PDF:114KB)
  • 別添7(地包加)(ワード:37KB)
  • 様式2の3(ワード:43KB)
     
1-5 病初診 別添1
3
地域歯科診療支援病院
歯科初診料
  • 別添7(病初診)(PDF:41KB)
  • 様式3(PDF:43KB)
  • 別添7(病初診)(ワード:37KB)
  • 様式3(ワード:55KB)
     
1-6 外来環 別添1
4
歯科外来診療環境体制
加算
  • 別添7(外来環)(PDF:41KB)
  • 様式4(PDF:56KB)
  • 別添7(外来環)(ワード:37KB)
  • 様式4(ワード:41KB)
     
1-7 歯特連 別添1
4の2
歯科診療特別対応連携
加算
  • 別添7(歯特連)(PDF:41KB)
  • 様式4の2(PDF:89KB)
  • 別添7(歯特連)(ワード:37KB)
  • 様式4の2(ワード:48KB)
     
1-8 一般
入院
別添2
5、6
一般病棟入院基本料
  • 別添7(一般入院)(PDF:50KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式5の5(PDF:93KB)
  • 様式6(PDF:86KB)
  • 様式7(PDF:203KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:99KB)
  • 様式9の4
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の2(PDF:35KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式10の5(PDF:78KB)
  • 様式10の6(PDF:18KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(一般入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式5の5(ワード:25KB)
  • 様式6(ワード:121KB)
  • 様式7(ワード:124KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:111KB)
  • 様式9の4(ワード:112KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の2(ワード:37KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式10の5(ワード:38KB)
  • 様式10の6(ワード:34KB)
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注6に掲げる看護必要度加算1
・注13に掲げる夜勤時間特別入院基本料

(※2)
・7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注6に掲げる看護必要度加算2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注12に掲げるADL維持向上等体制加算


[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。
1-9 療養
入院
別添2
5
療養病棟入院基本料
  • 別添7(療養入院)(PDF:46KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10の8(PDF:129KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(療養入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10の8
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注12に掲げる夜勤時間特別入院基本料(療養病棟入院基本料2に限る。)

(※2)
・注10に掲げる在宅復帰機能強化加算(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・療養病棟入院基本料2に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
1-10 結核
入院
別添2
5
結核病棟入院基本料
  • 別添7(結核入院)(PDF:47KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の2(PDF:35KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式10の5(PDF:61KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(結核入院)(ワード:40KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の2(ワード:37KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式10の5(ワード:19KB)
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※)

  (※)
・注6に掲げる夜勤時間特別入院基本料
1-11 精神
入院
別添2
5
精神病棟入院基本料
  • 別添7(精神入院)(PDF:48KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の2(PDF:35KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式10の5(PDF:61KB)
  • 様式10の7(PDF:56KB)
  • 様式10の9(PDF:31KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(精神入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の2(ワード:37KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式10の5(ワード:19KB)
  • 様式10の7(ワード:18KB)
  • 様式10の9(ワード:31KB)
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※)

  (※)
・注9に掲げる夜勤時間特別入院基本料
1-12 特定
入院
別添2
5、6
特定機能病院
入院基本料
  • 別添7(特定入院)(PDF:50KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式5の5(PDF:93KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式9の4(PDF:87KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式10の5(PDF:61KB)
  • 様式10の6(PDF:18KB)
  • 様式10の9(PDF:31KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(特定入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式5の5(ワード:25KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式9の4(ワード:120KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式10の5(ワード:19KB)
  • 様式10の6(ワード:34KB)
  • 様式10の9(ワード:31KB)
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注5に掲げる看護必要度加算1

(※2)
・一般病棟に限る。7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・一般病棟に限る。10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注5に掲げる看護必要度2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注10に掲げるADL維持向上等体制加算

[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。
1-13 専門
入院
別添2
5、6
専門病院入院基本料
  • 別添7(専門入院)(PDF:49KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式5の5(PDF:93KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式9の4(PDF:87KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の2(PDF:35KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式10の5(PDF:61KB)
  • 様式10の6(PDF:18KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 別添7(専門入院)(ワード:40KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式5の5(ワード:25KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式9の4(ワード:120KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の2(ワード:37KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式10の5(ワード:19KB)
  • 様式10の6(ワード:34KB)
  • 様式11(ワード:110KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注3に掲げる看護必要度加算1

(※2)
・7対1入院基本料に限る。(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・10対1入院基本料に限る。(平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注3に掲げる看護必要度2又は3(平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
・注9に掲げるADL維持向上等体制加算

[病棟群単位による届出について]
・病棟群届出を利用するに当たっての届出において別添7の様式9を指定している場合は、代わりに別添7の様式9の4を用いて届け出ること。

1-14 障害
入院
別添2
5
障害者施設等
入院基本料
  • 別添7(障害入院)(PDF:46KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式5の3(PDF:38KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式11(PDF:31KB)
  • 様式19(PDF:41KB)
  • 別添7(障害入院)(ワード:40KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式5の3(ワード:15KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式11(ワード:110KB)
  • 様式19(ワード:57KB)
     
1-15 診入院 別添2
5
有床診療所入院基本料
  • 別添7(診入院)(PDF:48KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式12(PDF:74KB)
  • 様式12の2(PDF:41KB)
  • 様式12の3(PDF:48KB)
  • 様式12の4(PDF:26KB)
  • 様式12の5(PDF:41KB)
  • 様式12の6(PDF:82KB)
  • 様式12の7(PDF:36KB)
  • 様式12の8(PDF:36KB)
  • 別添7(診入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式12(ワード:47KB)
  • 様式12の2(ワード:83KB)
  • 様式12の3(ワード:37KB)
  • 様式12の4(エクセル:27KB)
  • 様式12の5(ワード:41KB)
  • 様式12の6(ワード:41KB)
  • 様式12の7(ワード:31KB)
  • 様式12の8(ワード:33KB)
     
1-16 診入帰 別添2
5
有床診療所入院基本料在宅復帰機能強化加算
  • 別添7(診入帰)(PDF:41KB)
  • 様式12の9(PDF:79KB)
  • 別添7(診入帰)(ワード:37KB)
  • 様式12の9(ワード:38KB)

新規
(※)

  (※)
・注11に掲げる有床診療所在宅復帰機能強化加算
1-17 診療養
入院
別添2
5
有床診療所療養病床
入院基本料
  • 別添7(診療養入院)(PDF:47KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式12(PDF:40KB)
  • 様式12の2(PDF:29KB)
  • 様式12の3(PDF:48KB)
  • 様式12の4(PDF:26KB)
  • 様式12の5(PDF:41KB)
  • 様式12の6(PDF:82KB)
  • 様式12の7(PDF:36KB)
  • 様式12の8(PDF:36KB)
  • 別添7(診療養入院)(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式12(ワード:47KB)
  • 様式12の2(ワード:83KB)
  • 様式12の3(ワード:37KB)
  • 様式12の4(エクセル:27KB)
  • 様式12の5(ワード:41KB)
  • 様式12の6(ワード:41KB)
  • 様式12の7(ワード:31KB)
  • 様式12の8(ワード:33KB)
     
1-18 診療養
入帰
別添2
5
有床診療所療養病床
入院基本料在宅復帰機能強化加算
  • 別添7(診療養入帰)(PDF:41KB)
  • 様式12の10(PDF:77KB)
  • 別添7(診療養入帰)(ワード:37KB)
  • 様式12の10(ワード:38KB)

新規
(※)

  (※)
・注11に掲げる有床診療所在宅復帰機能強化加算
1-19 総合1 別添3
1
総合入院体制加算1
  • 別添7(総合1)(PDF:40KB)
  • 様式13(PDF:111KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 別添7(総合1)(ワード:37KB)
  • 様式13(ワード:62KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年1月1日において現に当該点数に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-20 総合2 別添3
1
総合入院体制加算2
  • 別添7(総合2)(PDF:40KB)
  • 様式13(PDF:88KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 別添7(総合2)(ワード:37KB)
  • 様式13(ワード:22KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)

新規

   
1-21 総合3 別添3
1
総合入院体制加算3
  • 別添7(総合3)(PDF:40KB)
  • 様式13(PDF:88KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 別添7(総合3)(ワード:37KB)
  • 様式13(ワード:22KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A200に掲げる総合入院体制加算2に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成29年4月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-22 超急
性期
別添3
3
超急性期脳卒中加算
  • 別添7(超急性期)(PDF:41KB)
  • 様式15(PDF:35KB)
  • 別添7(超急性期)(ワード:37KB)
  • 様式15(ワード:49KB)
     
1-23 診療録1 別添3
4
診療録管理体制加算1
  • 別添7(診療録1)(PDF:40KB)
  • 様式17(PDF:56KB)
  • 別添7(診療録1)(ワード:37KB)
  • 様式17(ワード:63KB)
     
1-24 診療録2 別添3
4
診療録管理体制加算2
  • 別添7(診療録2)(PDF:40KB)
  • 様式17(PDF:56KB)
  • 別添7(診療録2)(ワード:37KB)
  • 様式17(ワード:63KB)
     
1-25 事補1 別添3
4の2
医師事務作業補助
体制加算1
  • 別添7(事補1)(PDF:42KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式18(PDF:128KB)
  • 様式18の2(PDF:33KB)
  • 別添7(事補1)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式18(ワード:57KB)
  • 様式18の2(ワード:41KB)
     
1-26 事補2 別添3
4の2
医師事務作業補助
体制加算2
  • 別添7(事補2)(PDF:42KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式18(PDF:64KB)
  • 様式18の2(PDF:33KB)
  • 別添7(事補2)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式18(ワード:59KB)
  • 様式18の2(ワード:41KB)
     
1-27 急性
看補
別添3
4の3
急性期看護補助体制
加算
  • 別添7(急性看補)(PDF:45KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式13の3(PDF:144KB)
  • 様式18の3(PDF:41KB)
  • 別添7(急性看補)(ワード:39KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式13の3(エクセル:99KB)
  • 様式18の3(ワード:39KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・注3に掲げる夜間看護体制加算

(※2)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-28 看夜配 別添3
4の4
看護職員夜間配置加算
  • 別添7(看夜配)(PDF:42KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式18の3(PDF:41KB)
  • 別添7(看夜配)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式18の3(ワード:39KB)

新規
(※1)

要再届出
(※2)

(※1)
・看護職員夜間12対1配置加算1
・看護職員夜間16対1配置加算

(※2)
・看護職員夜間12対1配置加算2(平成28年3月31日において現に旧算定方法別表第一区分番号A207-4に掲げる看護職員夜間配置加算に係る届出を行っている保険医療機関であって、平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。)
1-29 特施 別添3
5
特殊疾患入院施設管理
加算
  • 別添7(特施)(PDF:40KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式19(PDF:41KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 別添7(特施)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式19(ワード:57KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
     
1-30 看補 別添3
7
看護補助加算
  • 別添7(看補)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式10(PDF:48KB)
  • 様式10の3(PDF:60KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 別添7(看補)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式10(ワード:43KB)
  • 様式10の3(ワード:52KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)

新規
(※)

  (※)
・注2に掲げる夜間75対1看護補助加算
・注3に掲げる夜間看護体制加算
1-31 別添3
9
療養環境加算
  • 別添7(療)(PDF:40KB)
  • 様式22(PDF:38KB)
  • 別添7(療)(ワード:37KB)
  • 様式22(ワード:45KB)
     
1-32 別添3
10
重症者等療養環境特別
加算
  • 別添7(重)(PDF:41KB)
  • 様式23(PDF:43KB)
  • 様式23の2(PDF:41KB)
  • 別添7(重)(ワード:37KB)
  • 様式23(ワード:42KB)
  • 様式23の2(ワード:40KB)
     
1-33 療養1 別添3
11
療養病棟療養環境
加算1
  • 別添7(療養1)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:35KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 別添7(療養1)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:39KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
     
1-34 療養2 別添3
11
療養病棟療養環境
加算2
  • 別添7(療養2)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:35KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 別添7(療養2)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:39KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
     
1-35 療養改1 別添3
11の2
療養病棟療養環境改善
加算1
  • 別添7(療養改1)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:35KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 様式24の3(PDF:16KB)
  • 別添7(療養改1)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:39KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
  • 様式24の3(ワード:36KB)
     
1-36 療養改2 別添3
11の2
療養病棟療養環境改善
加算2
  • 別添7(療養改2)(PDF:41KB)
  • 様式24(PDF:35KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 様式24の3(PDF:16KB)
  • 別添7(療養改2)(ワード:37KB)
  • 様式24(ワード:39KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
  • 様式24の3(ワード:36KB)
     
1-37 診療養 別添3
12
診療所療養病床療養
環境加算
  • 別添7(診療養)(PDF:41KB)
  • 様式25(PDF:46KB)
  • 別添7(診療養)(ワード:37KB)
  • 様式25(ワード:50KB)
     
1-38 診療養
別添3
12の2
診療所療養病床療養
環境改善加算
  • 別添7(診療養改)(PDF:41KB)
  • 様式25(PDF:46KB)
  • 様式25の2(PDF:15KB)
  • 別添7(診療養改)(ワード:37KB)
  • 様式25(ワード:50KB)
  • 様式25の2(ワード:35KB)
     
1-39 無菌1 別添3
12の3
無菌治療室管理加算1
  • 別添7(無菌1)(PDF:41KB)
  • 様式26の2(PDF:37KB)
  • 別添7(無菌1)(ワード:37KB)
  • 様式26の2(ワード:48KB)
     
1-40 無菌2 別添3
12の3
無菌治療室管理加算2
  • 別添7(無菌2)(PDF:41KB)
  • 様式26の2(PDF:37KB)
  • 別添7(無菌2)(ワード:37KB)
  • 様式26の2(ワード:48KB)
     
1-41 緩診 別添3
14
緩和ケア診療加算
  • 別添7(緩診)(PDF:46KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式27(PDF:51KB)
  • 別添7(緩診)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式27(ワード:47KB)
     
1-42 診緩診 別添3
14の2
有床診療所緩和ケア
診療加算
  • 別添7(診緩診)(PDF:40KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式27の2(PDF:52KB)
  • 別添7(診緩診)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式27の2(ワード:45KB)
     
1-43 精応 別添3
15
精神科応急入院施設
管理加算
  • 別添7(精応)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式28(PDF:36KB)
  • 別添7(精応)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式28(ワード:43KB)
     
1-44 精入学 別添3
16
精神病棟入院時医学
管理加算
  • 別添7(精入学)(PDF:41KB)
  • 様式29(PDF:27KB)
  • 別添7(精入学)(ワード:37KB)
  • 様式29(ワード:36KB)
     
1-45 精移行 別添3
16の2
精神科地域移行実施
加算
  • 別添7(精移行)(PDF:41KB)
  • 様式30(PDF:23KB)
  • 別添7(精移行)(ワード:37KB)
  • 様式30(ワード:27KB)
     
1-46 精合併
加算
別添3
16の3
精神科身体合併症管理
加算
  • 別添7(精合併加算)(PDF:41KB)
  • 様式31(PDF:24KB)
  • 別添7(精合併加算)(ワード:37KB)
  • 様式31(ワード:25KB)
     
1-47 精リエ 別添3
17
精神科リエゾンチーム
加算
  • 別添7(精リエ)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式32(PDF:83KB)
  • 別添7(精リエ)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式32(ワード:45KB)
     
1-48 重アル 別添3
17の3
重度アルコール依存症
入院医療管理加算
  • 別添7(重アル)(PDF:41KB)
  • 様式32の3(PDF:30KB)
  • 別添7(重アル)(ワード:37KB)
  • 様式32の3(ワード:34KB)
     
1-49 摂食
障害
別添3
17の4
摂食障害入院医療管理
加算
  • 別添7(摂食障害)(PDF:41KB)
  • 様式32の4(PDF:23KB)
  • 別添7(摂食障害)(ワード:37KB)
  • 様式32の4(ワード:31KB)
     
1-50 栄養チ 別添3
19
栄養サポートチーム
加算
  • 別添7(栄養チ)(PDF:42KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式34(PDF:52KB)
  • 別添7(栄養チ)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式34(エクセル:51KB)
     
1-51 医療
安全1
別添3
20
医療安全対策加算1
  • 別添7(医療安全1)(PDF:40KB)
  • 様式35(PDF:29KB)
  • 別添7(医療安全1)(ワード:37KB)
  • 様式35(ワード:43KB)
     
1-52 医療
安全2
別添3
20
医療安全対策加算2
  • 別添7(医療安全2)(PDF:40KB)
  • 様式35(PDF:29KB)
  • 別添7(医療安全2)(ワード:37KB)
  • 様式35(ワード:43KB)
     
1-53 感染
防止1
別添3
21
感染防止対策加算1
  • 別添7(感染防止1)(PDF:43KB)
  • 様式35の2(PDF:50KB)
  • 様式35の3(PDF:23KB)
  • 別添7(感染防止1)(ワード:38KB)
  • 様式35の2(ワード:49KB)
  • 様式35の3(ワード:37KB)
     
1-54 感染
防止2
別添3
21
感染防止対策加算2
  • 別添7(感染防止2)(PDF:40KB)
  • 様式35の2(PDF:50KB)
  • 別添7(感染防止2)(ワード:37KB)
  • 様式35の2(ワード:49KB)
     
1-55 患サポ 別添3
21の2
患者サポート体制充実
加算
  • 別添7(患サポ)(PDF:40KB)
  • 様式36(PDF:31KB)
  • 別添7(患サポ)(ワード:37KB)
  • 様式36(ワード:43KB)
     
1-56 褥瘡
ケア
別添3
22
褥瘡ハイリスク患者
ケア加算
  • 別添7(褥瘡ケア)(PDF:42KB)
  • 様式37(PDF:50KB)
  • 別添7(褥瘡ケア)(ワード:38KB)
  • 様式37(ワード:45KB)
     
1-57 ハイ
妊娠
別添3
22の2
ハイリスク妊娠管理
加算
  • 別添7(ハイ妊娠)(PDF:41KB)
  • 様式38(PDF:42KB)
  • 別添7(ハイ妊娠)(ワード:37KB)
  • 様式38(エクセル:23KB)
     
1-58 ハイ
分娩
別添3
23
ハイリスク分娩管理
加算
  • 別添7(ハイ分娩)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式38(PDF:42KB)
  • 別添7(ハイ分娩)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式38(エクセル:23KB)
     
1-59 精救急
紹介
別添3
24の5
精神科救急搬送患者
地域連携紹介加算
  • 別添7(精救急紹介)(PDF:42KB)
  • 様式39の3(PDF:28KB)
  • 別添7(精救急紹介)(ワード:37KB)
  • 様式39の3(エクセル:35KB)
     
1-60 精救急
受入
別添3
24の6
精神科救急搬送患者
地域連携受入加算
  • 別添7(精救急受入)(PDF:42KB)
  • 様式39の3(PDF:28KB)
  • 別添7(精救急受入)(ワード:37KB)
  • 様式39の3(エクセル:35KB)
     
1-61 総合
評価
別添3
25
総合評価加算
  • 別添7(総合評価)(PDF:40KB)
  • 様式40(PDF:27KB)
  • 別添7(総合評価)(ワード:37KB)
  • 様式40(エクセル:28KB)
     
1-62 呼吸チ 別添3
26
呼吸ケアチーム加算
  • 別添7(呼吸チ)(PDF:40KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式40の2(PDF:44KB)
  • 別添7(呼吸チ)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式40の2(ワード:46KB)
     
1-63 後発使1 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算1
  • 別添7(後発使1)(PDF:41KB)
  • 様式40の3(PDF:39KB)
  • 別添7(後発使1)(ワード:37KB)
  • 様式40の3(ワード:48KB)
 

要再届出

 
1-64 後発使2 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算2
  • 別添7(後発使2)(PDF:41KB)
  • 様式40の3(PDF:55KB)
  • 別添7(後発使2)(ワード:37KB)
  • 様式40の3(ワード:48KB)
 

要再届出

 
1-65 後発使3 別添3
26の2
後発医薬品使用体制
加算3
  • 別添7(後発使3)(PDF:41KB)
  • 様式40の3(PDF:39KB)
  • 別添7(後発使3)(ワード:37KB)
  • 様式40の3(ワード:48KB)
 

要再届出

 
1-66 病棟薬1 別添3
26の3
病棟薬剤業務実施加算1
  • 別添7(病棟薬1)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式40の4(PDF:63KB)
  • 別添7(病棟薬1)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式40の4(ワード:37KB)
     
1-67 病棟薬2 別添3
26の3
病棟薬剤業務実施加算2
  • 別添7(病棟薬2)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式40の4(PDF:55KB)
  • 別添7(病棟薬2)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式40の4(ワード:37KB)

新規

   
1-68 データ
別添3
26の4
データ提出加算
  • 別添7(データ提)(PDF:41KB)
  • 様式40の5(PDF:39KB)
  • 様式40の7(PDF:40KB)
  • 様式40の8(PDF:34KB)
  • 別添7(データ提)(ワード:37KB)
  • 様式40の5(ワード:72KB)
  • 様式40の7(ワード:77KB)
  • 様式40の8(ワード:51KB)
     
1-69 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算1】
  • 別添7(退支)(PDF:43KB)
  • (特掲)様式12(PDF:43KB)
  • (特掲)様式12の2(PDF:37KB)
  • 様式40の9(PDF:47KB)
  • 別添7(退支)(ワード:39KB)
  • (特掲)様式12(ワード:43KB)
  • (特掲)様式12の2(ワード:40KB)
  • 様式40の9(エクセル:33KB)

新規
(※)

  (※)
・退院支援加算1又は3
・注4に掲げる地域連携診療計画加算
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-70 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算2】
  • 別添7(退支)(PDF:42KB)
  • 様式40の9(PDF:47KB)
  • 別添7(退支)(ワード:39KB)
  • 様式40の9(エクセル:33KB)

新規
(※)

  (※)
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-71 退支 別添3
26の5
退院支援加算
【加算3】
  • 別添7(退支)(PDF:43KB)
  • (特掲)様式12(PDF:31KB)
  • (特掲)様式12の2(PDF:37KB)
  • 様式40の9(PDF:47KB)
  • 別添7(退支)(ワード:39KB)
  • (特掲)様式12(ワード:43KB)
  • (特掲)様式12の2(ワード:40KB)
  • 様式40の9(エクセル:33KB)

新規
(※)

  (※)
・退院支援加算1又は3
・注4に掲げる地域連携診療計画加算
・注5(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合であって、平成28年1月1日において現に旧算定方法別表第一区分番号A238に掲げる退院調整加算の注3に係る届出を行っていないものに限る。)
1-72 認ケア 別添3
26の6
認知症ケア加算
【加算1】
  • 別添7(認ケア)(PDF:40KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式40の10(PDF:59KB)
  • 別添7(認ケア)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式40の10(ワード:56KB)

新規

   
1-73 認ケア 別添3
26の6
認知症ケア加算
【加算2】
  • 別添7(認ケア)(PDF:40KB)
  • 様式40の11(PDF:39KB)
  • 別添7(認ケア)(ワード:37KB)
  • 様式40の11(ワード:50KB)

新規

   
1-74 精疾診 別添3
26の7
精神疾患診療体制加算
  • 別添7(精疾診)(PDF:40KB)
  • 様式40の12(PDF:33KB)
  • 別添7(精疾診)(ワード:37KB)
  • 様式40の12(ワード:17KB)

新規

   
1-75 精急
医配
別添3
26の8
精神科急性期医師配置加算
  • 別添7(精急医配)(PDF:41KB)
  • 様式40の13(PDF:75KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 別添7(精急医配)(ワード:37KB)
  • 様式40の13(ワード:69KB)
  • 様式53(ワード:58KB)

新規

(※)

  (※)精神病棟入院基本料(10対1入院基本料及び13対1入院基本料に限る。)及び特定機能病院入院基本料(精神病棟の7対1入院基本料、10対1入院基本料及び13対1入院基本料に限る。)を算定する場合に限る。
1-76 地歯
入院
別添3
27
地域歯科診療支援病院
入院加算
  • 別添7(地歯入院)(PDF:41KB)
  • 様式41(PDF:20KB)
  • 別添7(地歯入院)(ワード:37KB)
  • 様式41(ワード:34KB)
     
1-77 救1 別添4
1
救命救急入院料1
  • 別添7(救1)(PDF:42KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(救1)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-78 救2 別添4
1
救命救急入院料2
  • 別添7(救2)(PDF:43KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(救2)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-79 救3 別添4
1
救命救急入院料3
  • 別添7(救3)(PDF:42KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(救3)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-80 救4 別添4
1
救命救急入院料4
  • 別添7(救4)(PDF:43KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(救4)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-81 集1 別添4
2
特定集中治療室
管理料1
  • 別添7(集1)(PDF:42KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式43(PDF:37KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(集1)(ワード:38KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式43(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-82 集2 別添4
2
特定集中治療室
管理料2
  • 別添7(集2)(PDF:42KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式43(PDF:37KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(集2)(ワード:38KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式43(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-83 集3 別添4
2
特定集中治療室
管理料3
  • 別添7(集3)(PDF:43KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式43(PDF:37KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(集3)(ワード:38KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式43(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-84 集4 別添4
2
特定集中治療室
管理料4
  • 別添7(集4)(PDF:43KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42(PDF:60KB)
  • 様式43(PDF:37KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(集4)(ワード:38KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42(ワード:71KB)
  • 様式43(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
 

要再届出
(※)

(※)
・平成28年10月1日以降に引き続き算定する場合に限る。
1-85 ハイ
ケア1
別添4
3
ハイケアユニット入院
医療管理料1
  • 別添7(ハイケア1)(PDF:40KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式44(PDF:57KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(ハイケア1)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式44(ワード:58KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-86 ハイ
ケア2
別添4
3
ハイケアユニット入院
医療管理料2
  • 別添7(ハイケア2)(PDF:40KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式44(PDF:57KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(ハイケア2)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式44(ワード:58KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-87 脳卒中
ケア
別添4
4
脳卒中ケアユニット
入院医療管理料
  • 別添7(脳卒中ケア)(PDF:41KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式45(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(脳卒中ケア)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式45(ワード:55KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-88 小集 別添4
4の2
小児特定集中治療室
管理料
  • 別添7(小集)(PDF:41KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式43(PDF:37KB)
  • 様式43の2(PDF:53KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小集)(ワード:37KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式43(ワード:76KB)
  • 様式43の2(ワード:67KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-89 新1 別添4
5
新生児特定集中治療室
管理料1
  • 別添7(新1)(PDF:41KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42の2(PDF:56KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(新1)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42の2(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-90 新2 別添4
5
新生児特定集中治療室
管理料2
  • 別添7(新2)(PDF:41KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42の2(PDF:56KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(新2)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42の2(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-91 別添4
6
総合周産期特定集中
治療室管理料
  • 別添7(周)(PDF:65KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42の2(PDF:56KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(周)(ワード:38KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42の2(ワード:76KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-92 新回復 別添4
7
新生児治療回復室入院
医療管理料
  • 別添7(新回復)(PDF:41KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式42の2(PDF:56KB)
  • 様式45の2(PDF:37KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(新回復)(ワード:37KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式42の2(ワード:76KB)
  • 様式45の2(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-93 一類 別添4
8
一類感染症患者入院
医療管理料
  • 別添7(一類)(PDF:41KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式46(PDF:24KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(一類)(ワード:37KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式46(ワード:39KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-94 特入 別添4
9
特殊疾患入院医療
管理料
  • 別添7(特入)(PDF:40KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式47(PDF:33KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(特入)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式47(ワード:97KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-95 小入1 別添4
10
小児入院医療管理料1
  • 別添7(小入1)(PDF:45KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式48の3(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小入1)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式48の3(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-96 小入2 別添4
10
小児入院医療管理料2
  • 別添7(小入2)(PDF:45KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式13の2(PDF:93KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式48の3(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小入2)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式13の2(エクセル:58KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式48の3(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-97 小入3 別添4
10
小児入院医療管理料3
  • 別添7(小入3)(PDF:46KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式48の3(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小入3)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式48の3(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-98 小入4 別添4
10
小児入院医療管理料4
  • 別添7(小入4)(PDF:46KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式48の2(PDF:31KB)
  • 様式48の3(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小入4)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式48の2(ワード:49KB)
  • 様式48の3(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-99 小入5 別添4
10
小児入院医療管理料5
  • 別添7(小入5)(PDF:46KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式48(PDF:45KB)
  • 様式48の3(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(小入5)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式48(ワード:63KB)
  • 様式48の3(ワード:44KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)

新規
(※)

  (※)
・注4に掲げる重症児受入体制加算
1-100 回1 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料1
  • 別添7(回1)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式49(PDF:51KB)
  • 様式49の2(PDF:137KB)
  • 様式49の4(PDF:37KB)
  • 様式49の5(PDF:27KB)
  • 様式49の6(PDF:32KB)
  • 様式49の7(PDF:53KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(回1)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式49(ワード:63KB)
  • 様式49の2(エクセル:40KB)
  • 様式49の4(エクセル:31KB)
  • 様式49の5(エクセル:28KB)
  • 様式49の6(エクセル:29KB)
  • 様式49の7(ワード:20KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)

新規
(※)

  (※)
・注5に掲げる体制強化加算2


1-101 回2 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料2
  • 別添7(回2)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式49(PDF:51KB)
  • 様式49の3(PDF:107KB)
  • 様式49の4(PDF:37KB)
  • 様式49の5(PDF:27KB)
  • 様式49の6(PDF:32KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(回2)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式49(ワード:63KB)
  • 様式49の3(エクセル:28KB)
  • 様式49の4(エクセル:31KB)
  • 様式49の5(エクセル:28KB)
  • 様式49の6(エクセル:29KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-102 回3 別添4
11
回復期
リハビリテーション
病棟入院料3
  • 別添7(回3)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式49(PDF:51KB)
  • 様式49の4(PDF:37KB)
  • 様式49の5(PDF:27KB)
  • 様式49の6(PDF:32KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(回3)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式49(ワード:63KB)
  • 様式49の4(エクセル:31KB)
  • 様式49の5(エクセル:28KB)
  • 様式49の6(エクセル:29KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-103 地包
ケア1
別添4
12
地域包括ケア病棟
入院料1
  • 別添7(地包ケア1)(PDF:44KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50(PDF:70KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(地包ケア1)(ワード:38KB)
  • 様式9の3(ワード:102KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50(エクセル:50KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-104 地包
ケア1
別添4
12
地域包括ケア入院
医療管理料1
  • 別添7(地包ケア1)(PDF:44KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50の2(PDF:73KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(地包ケア1)(ワード:38KB)
  • 様式9の3(ワード:108KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50の2(エクセル:52KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-105 地包
ケア2
別添4
12
地域包括ケア病棟
入院料2
  • 別添7(地包ケア2)(PDF:44KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50(PDF:70KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(地包ケア2)(ワード:38KB)
  • 様式9の3(ワード:108KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50(エクセル:50KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-106 地包
ケア2
別添4
12
地域包括ケア入院
医療管理料2
  • 別添7(地包ケア2)(PDF:44KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50の2(PDF:73KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式13の3(PDF:75KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(地包ケア2)(ワード:38KB)
  • 様式9の3(ワード:108KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50の2(エクセル:52KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式13の3(エクセル:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-107 特疾1 別添4
13
特殊疾患病棟入院料1
  • 別添7(特疾1)(PDF:40KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 様式51(PDF:43KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(特疾1)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
  • 様式51(ワード:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-108 特疾2 別添4
13
特殊疾患病棟入院料2
  • 別添7(特疾2)(PDF:40KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 様式51(PDF:43KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(特疾2)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
  • 様式51(ワード:119KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-109 別添4
14
緩和ケア病棟入院料
  • 別添7(緩)(PDF:40KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式52(PDF:58KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(緩)(ワード:37KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式52(ワード:64KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-110 精救1 別添4
15
精神科救急入院料1
  • 別添7(精救1)(PDF:41KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 様式54(PDF:54KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精救1)(ワード:37KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式53(ワード:58KB)
  • 様式54(ワード:55KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-111 精救2 別添4
15
精神科救急入院料2
  • 別添7(精救2)(PDF:40KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 様式54(PDF:54KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精救2)(ワード:37KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式53(ワード:58KB)
  • 様式54(ワード:55KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-112 精急1 別添4
16
精神科急性期治療病棟
入院料1
  • 別添7(精急1)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精急1)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式53(ワード:58KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-113 精急2 別添4
16
精神科急性期治療病棟
入院料2
  • 別添7(精急2)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精急2)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式53(ワード:58KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-114 精合併 別添4
16の2
精神科救急・合併症
入院料
  • 別添7(精合併)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式53(PDF:42KB)
  • 様式55(PDF:57KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精合併)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式53(ワード:58KB)
  • 様式55(ワード:56KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-115 児春入 別添4
16の3
児童・思春期精神科
入院医療管理料
  • 別添7(児春入)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式57(PDF:47KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(児春入)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式57(ワード:51KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-116 精療 別添4
17
精神療養病棟入院料
  • 別添7(精療)(PDF:45KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式24の2(PDF:42KB)
  • 様式55の2(PDF:80KB)
  • 様式55の3(PDF:40KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(精療)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式24の2(ワード:50KB)
  • 様式55の2(ワード:24KB)
  • 様式55の3(ワード:17KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-117 認治1 別添4
19
認知症治療病棟
入院料1
  • 別添7(認治1)(PDF:43KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式56(PDF:26KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(認治1)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式56(エクセル:22KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-118 認治2 別添4
19
認知症治療病棟
入院料2
  • 別添7(認治2)(PDF:43KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式56(PDF:26KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(認治2)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式56(エクセル:22KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-119 特般1 別添4
20
特定一般病棟入院料1
  • 別添7(特般1)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50(PDF:70KB)
  • 様式50の2(PDF:73KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式57の2(PDF:38KB)
  • 様式57の3(PDF:16KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(特般1)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式9の3(ワード:108KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50(エクセル:50KB)
  • 様式50の2(エクセル:52KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式57の2(ワード:32KB)
  • 様式57の3(ワード:35KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-120 特般2 別添4
20
特定一般病棟入院料2
  • 別添7(特般2)(PDF:44KB)
  • 様式8(PDF:30KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式9の3(PDF:89KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式50(PDF:70KB)
  • 様式50の2(PDF:73KB)
  • 様式50の3(PDF:24KB)
  • 様式57の2(PDF:38KB)
  • 様式57の3(PDF:16KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(特般2)(ワード:38KB)
  • 様式8(ワード:52KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式9の3(ワード:108KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式50(エクセル:50KB)
  • 様式50の2(エクセル:52KB)
  • 様式50の3(エクセル:27KB)
  • 様式57の2(ワード:32KB)
  • 様式57の3(ワード:35KB)
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)
     
1-121 移機強 別添4
21
地域移行機能強化病棟入院料
  • 別添7(移機強)(PDF:43KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式20(PDF:40KB)
  • 様式57の4(PDF:167KB)
  • 様式5(PDF:47KB)
  • 様式6(PDF:70KB)
  • 様式7(PDF:107KB)
  • 別添7(移機強)(ワード:38KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式20(ワード:61KB)
  • 様式57の4
  • 様式5(ワード:54KB)
  • 様式6(ワード:415KB)
  • 様式7(ワード:377KB)

新規

   
1-122 短手1 別添5 短期滞在手術等
基本料1
  • 別添7(短手1)(PDF:40KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式58(PDF:33KB)
  • 別添7(短手1)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式58(ワード:50KB)
     
1-123 短手2 別添5 短期滞在手術等
基本料2
  • 別添7(短手2)(PDF:41KB)
  • 様式9(PDF:86KB)
  • 様式58(PDF:33KB)
  • 別添7(短手2)(ワード:37KB)
  • 様式9(ワード:116KB)
  • 様式58(ワード:50KB)
     

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