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更新日:2014年5月15日

基本診療料の届出一覧

  • 届出様式欄の各ファイル名をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。届出様式ファイルは、PDF版とエクセル・ワード版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
  • 届出にあたって提出が必要な様式については、左欄の「届出に係る施設基準等名称」ごとにまとめていますので、1.「届出書」及び2.届出する事項ごとに定められている様式(「届出書添付書類」など)を提出してください。
  • 作成にあたっては、通知「基本診療料及びその届出に関する手続きの取扱いについて」等を参照してください。届出は、保険医療機関が所在する府県を管轄する(近畿厚生局)事務所(大阪府にあっては指導監査課)に正副2部を提出してください。

 

★施設基準を届出いただく前に(チェックリスト)

 

通知
届出先

※平成22年度改定届出関連情報について:

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・ 「新」
  • 改定に伴い届出直しが必要なもの・・・ 「届出直し」
整理番号 届出に係る施設基準等名称 様式 参考通知箇所 受理番号 平成22年度改定届出関連情報(※) 備考
    別添No. 項番号 届出直し 補足
1-0 基本診療料の施設基準に係る届出書
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
             
1-1 夜間・早朝等加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式1
別添1 第1 夜朝        
1-2 地域医療貢献加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式2
別添1 第2 地域貢献      
1-3 明細書発行体制等加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式2の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式2の2
別添1 第2の2 明細      
1-4 地域歯科診療支援病院歯科初診料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式3
別添1 第3 病初診   届出直し    
1-5 歯科外来診療環境体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式4
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式4
別添1 第4 外来環        
1-6 障害者歯科医療連携加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式4の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式4の2
別添1 第4の2 障連      
1-7 一般病棟入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   一般入院        
1-8 療養病棟入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   療養入院        
1-9 結核病棟入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   結核入院        
1-10 精神病棟入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   精神入院 届出直し
  • 新 (13:1入院基本料に限る)

  • 届出直し (10:1入院基本料に限り、平成22年10月1日以降に限る)
 
1-11 特定機能病院入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   特定入院 届出直し
  • 新 (精神病棟の13:1入院基本料に限る)

  • 届出直し (精神病棟の7:1入院基本料及び10:1入院入院基本料に限り平成22年10月1日以降に限る)
 
1-12 専門病院入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
別添2   専門入院        
1-13 障害者施設等入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 様式19
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式11
  • 様式19
別添2   障害入院        
1-14 有床診療所入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の3
  • 様式12の4
  • 様式12の5
  • 様式12の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の3
  • 様式12の4
  • 様式12の5
  • 様式12の6
別添2   診入院   届出直し
  • 届出直し (有床診療所入院基本料1,2,3)
 
1-15 有床診療所療養病床入院基本料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の6
別添2   診療養入院        
1-16 総合入院体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13
  • 様式13の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13
  • 様式13の2
別添3 第1 総合加算        
1-17 臨床研修病院入院診療加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式14
  • 様式14の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式14
  • 様式14の2
別添3 第2 臨床研修       様式は様式14、又は様式14の2(歯科診療に係るもの)のいずれかを使用。
1-18 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式14の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式14の3
別添3 第2の2 救急加算      
1-19 超急性期脳卒中加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式15
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式15
別添3 第3 超急性期        
1-20 妊産婦緊急搬送入院加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式16
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式16
別添3 第3の2 妊産婦        
1-21 診療録管理体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式17
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式17
別添3 第4 診療録        
1-22 医師事務作業補助体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式18
  • 様式18の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式18
  • 様式18の2
別添3 第4の2 事務補助  
  • 新 (15:1補助体制加算及び20:1補助体制加算に限る)
 
1-23 急性期看護補助体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式13の2
  • 様式18の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式13の2
  • 様式18の3
別添3 第4の3 急性看補      
1-24 特殊疾患入院施設管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式19
  • 様式20
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式19
  • 様式20
別添3 第5 特施        
1-26 看護補助加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
別添3 第7 看補        
1-27 療養環境加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式22
別添3 第9        
1-28 重症者等療養環境特別加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式23
  • 様式23の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式23
  • 様式23の2
別添3 第10        
1-29 療養病棟療養環境加算1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養1        
1-30 療養病棟療養環境加算2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養2        
1-31 療養病棟療養環境加算3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養3        
1-32 療養病棟療養環境加算4
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養4        
1-33 診療所療養病床療養環境加算1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式25
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式25
別添3 第12 診療療1        
1-34 診療所療養病床療養環境加算2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式25
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式25
別添3 第12 診療療2        
1-35 重症皮膚潰瘍管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式26
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式26
別添3 第13 重皮潰        
1-36 緩和ケア診療加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式20
  • 様式27
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式20
  • 様式27
別添3 第14 緩診   届出直し
  • 届出直し (平成23年4月1日以降に限る)
 
1-37 精神科応急入院施設管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式28
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式28
別添3 第15 精応        
1-38 精神病棟入院時医学管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式29
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式29
別添3 第16 精入学        
1-39 精神科地域移行実施加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式30
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式30
別添3 第16の2 精移行        
1-40 精神科身体合併症管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式31
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式31
別添3 第16の3 精合併加算        
1-41 児童・思春期精神科入院医療管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式32
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式32
別添3 第17 児春        
1-42 強度行動障害入院医療管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の2
別添3 第17の2 強度行動      
1-43 重度アルコール依存症入院医療管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の3
別添3 第17の3 重アル      
1-44 摂食障害入院医療管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の4
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式32の4
別添3 第17の4 摂食障害      
1-45 がん診療連携拠点病院加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式33
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式33
別添3 第18 がん拠点        
1-46 栄養管理実施加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式34
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式34
別添3 第19 栄養管理        
1-47 栄養サポートチーム加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式34の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式34の2
別添3 第19の2 栄養チ      
1-48 医療安全対策加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式35
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式35
別添3 第20 医療安全  
  • 新 (医療安全加算2に限る)
 
1-49 感染防止対策加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式35の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式35の2
別添3 第20 感染防止      
1-50 褥瘡患者管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式36
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式36
別添3 第21        
1-51 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式37
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式37
別添3 第22 褥瘡ケア        
1-52 ハイリスク妊娠管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式38
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式38
別添3 第22の2 ハイ妊娠        
1-53 ハイリスク分娩管理加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式38
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式38
別添3 第23 ハイ分娩        
1-54 慢性期病棟等退院調整加算1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
別添3 第24 慢性退院1      
1-55 慢性期病棟等退院調整加算2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
別添3 第24 慢性退院2        
1-56 急性期病棟等退院調整加算1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
別添3 第24の2 急性退院1      
1-57 急性期病棟等退院調整加算2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
別添3 第24の2 急性退院2        
1-58 新生児特定集中治療室退院調整加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39
別添3 第24の3 新生児退院      
1-59 救急搬送患者地域連携紹介加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39の2
別添3 第24の4 救急紹介      
1-60 救急搬送患者地域連携受入加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式39の2
別添3 第24の5 救急受入      
1-61 総合評価加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式40
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式40
別添3 第25 総合評価        
1-62 呼吸ケアチーム加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式40の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式40の2
別添3 第26 呼吸チ      
1-63 後発医薬品使用体制加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式40の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式40の3
別添3 第26の2 後発使      
1-64 地域歯科診療支援病院入院加算
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式41
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式41
別添4 第27 地歯入院        
1-65 救命救急入院料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救1        
1-66 救命救急入院料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20  
  • 様式42
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救2        
1-67 救命救急入院料3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救3      
1-68 救命救急入院料4
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救4      
1-69 特定集中治療室管理料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
別添4 第2 集1        
1-70 特定集中治療室管理料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
別添4 第2 集2      
1-71 ハイケアユニット入院医療管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式44
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式44
別添4 第3 ハイケア        
1-72 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式45
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式45
別添4 第4 脳卒中ケア        
1-73 新生児特定集中治療室管理料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第5 新1        
1-74 新生児特定集中治療室管理料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第5 新2      
1-75 総合周産期特定集中治療室管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第6        
1-76 新生児治療回復室入院医療管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 様式45の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 様式45の2
別添4 第7 新回復      
1-77 一類感染症患者入院医療管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式46
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式46
別添4 第8 一類        
1-78 特殊疾患入院医療管理料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式47
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式47
別添4 第9 特入        
1-79 小児入院医療管理料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入1   届出直し
  • 届出直し
    (1.平成22年4月1日以降に算定する場合は、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に関する部分について届出直し。
     2.平成22年10月1日以降は上記1.以外の内容についても一部届出直しあり。(通知参照))
 
1-80 小児入院医療管理料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入2      
1-81 小児入院医療管理料3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入3        
1-82 小児入院医療管理料4
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入4        
1-83 小児入院医療管理料5
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入5        
1-84 回復期リハビリテーション病棟入院料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
別添4 第11 回1   届出直し
  • 届出直し(平成22年10月1日以降に限る)
 
1-85 回復期リハビリテーション病棟入院料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
別添4 第11 回2   届出直し
  • 届出直し(平成22年10月1日以降に限る)
 
1-86 亜急性期入院医療管理料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式50の4
  • 様式50の5
  • 様式50の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式50の4
  • 様式50の5
  • 様式50の6
別添4 第12 亜1        
1-87 亜急性期入院医療管理料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式50の4
  • 様式50の5
  • 様式50の6
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式50の4
  • 様式50の5
  • 様式50の6
別添4 第12 亜2        
1-88 特殊疾患病棟入院料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
別添4 第13 特疾1        
1-89 特殊疾患病棟入院料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
別添4 第13 特疾2        
1-90 緩和ケア病棟入院料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式52
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式52
別添4 第14   届出直し
  • 届出直し(平成23年4月1日以降に限る)
 
1-91 精神科救急入院料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式54
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式54
別添4 第15 精救        
1-92 精神科急性期治療病棟入院料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
別添4 第16 精急1        
1-93 精神科急性期治療病棟入院料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
別添4 第16 精急2        
1-94 精神科救急・合併症入院料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式55
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式55
別添4 第16の2 精合併        
1-95 精神療養病棟入院料
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
別添4 第17 精療        
1-96 認知症治療病棟入院料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
別添4 第19 認治1        
1-97 認知症治療病棟入院料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
別添4 第19 認治2        
1-98 短期滞在手術基本料1
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式58
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式58
別添5   短手1        
1-99 短期滞在手術基本料2
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式58
  • 別添7(1-2)
  • 別添7の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式58
別添5   短手2        

※整理番号 1-25は欠番です。

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