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更新日:2014年5月15日

特掲診療料の届出一覧

  • 届出様式欄の各ファイル名をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。届出様式ファイルは、PDF版とエクセル・ワード版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
  • 届出にあたって提出が必要な様式については、左欄の「届出に係る施設基準等名称」ごとにまとめていますので、1.「届出書」及び2.届出する事項ごとに定められている様式(「届出書添付書類」など)を提出してください。
  • 作成にあたっては、通知「特掲診療料及びその届出に関する手続きの取扱いについて」等を参照してください。届出は、保険医療機関が所在する府県を管轄する(近畿厚生局)事務所(大阪府にあっては指導監査課)に正副2部を提出してください。

 

★施設基準を届出いただく前に(チェックリスト)

 

通知
届出先

※平成22年度改定届出関連情報について:

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・ 「新」
  • 改定に伴い届出直しが必要なもの・・・ 「届出直し」
整理番号 届出に係る施設基準等名称 様式 参考通知箇所 受理番号 平成22年度改定届出関連情報(※) 備考
    別添No. 項番号 届出直し 補足
2-0 特掲診療料の施設基準に係る届出書
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
             
2-1 ウイルス疾患指導料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式1
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式1
  • 様式4
別添1 第1 ウ指        
2-2 高度難聴指導管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式2
別添1 第2        
2-3 喘息治療管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式3
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式3
別添1 第3 喘管        
2-4 糖尿病合併症管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5
別添1 第4 糖管        
2-5 がん性疼痛緩和指導管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5の2
別添1 第4の2 がん疼  
  • 新 (研修要件を満たしていない場合には平成23年3月31日までに改めて届出が必要。)
 
2-6 がん患者カウンセリング料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5の3
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5の3
別添1 第4の3 がんカ      
2-7 小児科外来診療料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式6
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式6
別添1 第5 小外        
2-8 地域連携小児夜間・休日診療料1
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
別添1 第6 小夜1        
2-9 地域連携小児夜間・休日診療料2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
別添1 第6 小夜2        
2-9-2 院内トリアージ加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7
別添1 第6        
2-10 地域連携夜間・休日診療料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式7の2
別添1 第6の2      
2-11 ニコチン依存症管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式8
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式8
別添1 第7 ニコ        
2-12 開放型病院共同指導料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式10
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式9
  • 様式10
別添1 第8        
2-13 在宅療養支援診療所
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式11
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式11
別添1 第9 支援診        
2-14 地域連携診療計画管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12
  • 様式12の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12
  • 様式12の4
別添1 第10 地連携        
2-14-2 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12の2
  • 様式12の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12の2
  • 様式12の4
別添1 第10 地連携        
2-14-3 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12の3
  • 様式12の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式12の3
  • 様式12の4
別添1 第10 地連携      
2-15 ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13
別添1 第11 ハイ(Ⅰ)        
2-16 がん治療連携計画策定料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式13の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の2
  • 様式13の4
別添1 第11の2 がん計      
2-17 がん治療連携指導料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の3
  • 様式13の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の3
  • 様式13の4
別添1 第11の2 がん指      
2-18 認知症専門診断管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の5
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の5
別添1 第11の3 認知診      
2-19 肝炎インターフェロン治療計画料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の6
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式13の6
別添1 第11の4 肝炎      
2-20 薬剤管理指導料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式14
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式14
別添1 第12        
2-20-2 医薬品安全性情報等管理体制加算
  • 別添2
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式14の2
  • 別添2
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式14の2
別添1 第12        
2-21 医療機器安全管理料1
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安1        
2-22 医療機器安全管理料2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安2        
2-23 医療機器安全管理料(歯科)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安歯        
2-24 歯科治療総合医療管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式17
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式17
別添1 第13 医管        
2-25 在宅患者歯科治療総合医療管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式17
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式17
別添1 第14の3 在歯管      
2-26 在宅療養支援歯科診療所
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式18
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式18
別添1 第14 歯援診        
2-27 在宅療養支援病院
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式11の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式11の2
別添1 第14の2 支援病        
2-28 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式19
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式19
別添1 第15 在医総管        
2-29 在宅末期医療総合診療料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式20
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式20
別添1 第16 在総        
2-30 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式21
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式21
別添1 第17 歯地連        
2-31 在宅血液透析指導管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式20の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式20の2
別添1 第16の2 在血液      
2-32 血液細胞核酸増幅同定検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
別添1 第18        
2-33 HPV核酸同定検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22の2
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22の2
  • 様式4
別添1 第18の2 HPV      
2-34 検体検査管理加算(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
別添1 第19 検Ⅰ        
2-35 検体検査管理加算(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
別添1 第19の2 検Ⅱ        
2-36 検体検査管理加算(Ⅲ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
別添1 第20 検Ⅲ        
2-37 検体検査管理加算(Ⅳ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式22
別添1 第20の2 検Ⅳ      
2-38 遺伝カウンセリング加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式23
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式23
別添1 第21 遺伝カ        
2-39 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
別添1 第22 血内        
2-40 埋込型心電図検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の2
別添1 第22の2 埋心電      
2-41 胎児心エコー法
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式24の3
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式24の3
別添1 第22の3 胎心エコ      
2-42 人工膵臓
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式24の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式4
  • 様式24の4
別添1 第23        
2-43 皮下連続式グルコース測定
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の5
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の5
別添1 第23の2 皮グル      
2-44 長期継続頭蓋内脳波検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
別添1 第24        
2-45 光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式26
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式26
別添1 第25 光ト        
2-46 神経磁気診断
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式27
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式27
別添1 第26 神磁診        
2-47 神経学的検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式28
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式28
別添1 第26の2 神経        
2-48 補聴器適合検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式29
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式29
別添1 第27 補聴        
2-49 コンタクトレンズ検査料1
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式30
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式30
別添1 第28 コン1        
2-50 小児食物アレルギー負荷検査
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31
別添1 第29 小検        
2-51 内服・点滴誘発試験
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31の2
別添1 第29の2 誘発      
2-52 センチネルリンパ節生検
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31の3
  • 様式52
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式31の3
  • 様式52
  • 様式4
別添1 第29の3      
2-53 画像診断管理加算1
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式32
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式32
別添1 第30 画1        
2-54 画像診断管理加算2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式32
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式32
別添1 第30 画2        
2-55 画像診断管理加算(歯科)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式33
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式33
別添1 第31 画歯        
2-56 遠隔画像診断
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式34
  • 様式35
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式34
  • 様式35
別添1 第32 遠画       様式は、様式34又は様式35(歯科診療に係るものに限る)
2-57 ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式36
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式36
別添1 第33 ポジ        
2-58 CT撮影及びMRI撮影
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式37
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式37
別添1 第34 C・M   届出直し
  • 届出直し (16列以上のマルチスライス型の機器によるCT撮影を行う場合に限る。なお届出直しにあたっては16列以上のCTを含め全ての機器を届出。)
 
2-59 冠動脈CT撮影加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
別添1 第35 冠動C        
2-60 外傷全身CT加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
別添1 第35の2 外傷C      
2-61 心臓MRI撮影加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38
別添1 第36 心臓M        
2-62 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式38の2
別添1 第36の2 抗悪処方      
2-63 外来化学療法加算1
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式39
別添1 第37 外化1        
2-64 外来化学療法加算2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式39
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式39
別添1 第37 外化2        
2-65 無菌製剤処理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式40
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式40
  • 様式4
別添1 第37の2        
2-66 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式41
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式41
  • 様式44の2
別添1 第38 心Ⅰ        
2-67 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式41
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式41
  • 様式44の2
別添1 第39 心Ⅱ        
2-68 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第40 脳Ⅰ        
2-69 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第40の2 脳Ⅱ        
2-70 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第41 脳Ⅲ        
2-71 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第42 運Ⅰ      
2-72 運動器リハビリテーション料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第42の2 運Ⅱ        
2-73 運動器リハビリテーション料(Ⅲ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第43 運Ⅲ        
2-74 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第44 呼Ⅰ        
2-75 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第45 呼Ⅱ        
2-76 難病患者リハビリテーション
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43
  • 様式44の2
別添1 第46        
2-77 障害児(者)リハビリテーション料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43
  • 様式44の2(
別添1 第47        
2-78 がん患者リハビリテーション料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43の2
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式43の2
  • 様式44の2
別添1 第47の2 がんリハ      
2-79 集団コミュニケーション療法料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式44
  • 様式44の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式44
  • 様式44の2
別添1 第47の3 集コ        
2-80 精神科作業療法
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式45
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式45
  • 様式4
別添1 第48        
2-81 精神科ショート・ケア「大規模なもの」
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第49 ショ大        
2-82 精神科ショート・ケア「小規模なもの」
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第50 ショ小        
2-83 精神科デイ・ケア「大規模なもの」
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第51 デ大        
2-84 精神科デイ・ケア「小規模なもの」
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第52 デ小        
2-85 精神科ナイト・ケア
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第53        
2-86 精神科デイ・ナイト・ケア
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式46
  • 様式4
別添1 第54 デナ        
2-87 重度認知症患者デイ・ケア料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式47
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式47
別添1 第55 認デ        
2-88 医療保護入院等診療料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式48
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式48
別添1 第56 医療保護        
2-89 エタノールの局所注入(甲状腺)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49
別添1 第57 エタ甲        
2-90 エタノールの局所注入(副甲状腺)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の2
別添1 第57 エタ副甲        
2-91 透析液水質確保加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の3
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の3
別添1 第57の2 透析水      
2-92 一酸化窒素吸入療法
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式49の4
別添1 第57の3 NO      
2-93 う蝕歯無痛的窩洞形成加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50
別添1 第57の4 う蝕無痛        
2-94 手術時歯根面レーザー応用加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式74の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式74の2
別添1 第80の3 手術歯根      
2-95 歯科技工加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50の2
別添1 第57の5 歯技工      
2-96 悪性黒色腫センチネルリンパ節加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50の3
  • 様式52
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式50の3
  • 様式52
  • 様式4
別添1 第57の6 黒セ      
2-97 内視鏡下椎弓切除術、内視鏡下椎間板摘出(切除)術(後方切除術に限る。)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式51
  • 様式52
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式51
  • 様式52
  • 様式4
別添1 第58 内椎後        
2-98 内視鏡下椎間板摘出(切除)術(前方摘出術に限る。)、内視鏡下脊椎固定術(胸椎又は腰椎前方固定)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式53
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式53
  • 様式4
別添1 第59 内椎前        
2-99 頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る。)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式54
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式54
  • 様式4
別添1 第59の2 頭移        
2-100 脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
別添1 第60 脳刺        
2-101 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式25
別添1 第60 脊刺        
2-102 治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式54の2
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式54の2
  • 様式4
別添1 第60の2 角膜切      
2-103 人工内耳埋込術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式55
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式55
  • 様式4
別添1 第61        
2-104 上顎骨形成術(骨移動に伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式56
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式56
  • 様式4
別添1 第61の2 顎移        
2-105 乳がんセンチネルリンパ節加算1及び2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式56の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式56の2
別添1 第61の3 乳セ      
2-106 同種死体肺移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第62 肺植        
2-107 生体部分肺移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式58
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式58
別添1 第62の2 生肺        
2-108 経皮的冠動脈形成術(高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式59
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式59
別添1 第63 経高        
2-109 経皮的中隔心筋焼灼術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式60
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式60
別添1 第64 経中        
2-110 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
別添1 第65        
2-110-2 埋込型心電図記録計移植術・埋込型心電図記録計摘出術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24の2 
別添1 第65の2 埋記録      
2-111 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式61
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式61
  • 様式4
別添1 第66 両ペ        
2-112 埋込型除細動器移植術及び埋込型除細動器交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式62
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式5
  • 様式62
  • 様式4
別添1 第67        
2-113 両室ペーシング機能付き埋込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き埋込型除細動器交換術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式63
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式63
  • 様式4
別添1 第67の2 両除        
2-114 大動脈バルーンパンピング法(IABP法)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式24
別添1 第68        
2-115 補助人工心臓
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式64
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式64
  • 様式4
別添1 第69 補心        
2-116 埋込型補助人工心臓
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式65
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式65
  • 様式4
別添1 第70 埋補心        
2-117 同種心移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第71 心植        
2-118 同種心肺移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第72 心肺植        
2-119 経皮的大動脈遮断術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式65の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式65の2
別添1 第72の2 大遮      
2-120 ダメージコントロール手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式65の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式65の2
別添1 第72の3 ダメ      
2-121 体外衝撃波胆石破砕術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式66
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式66
  • 様式4
別添1 第73        
2-122 腹腔鏡下肝切除術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式66の2
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式66の2
  • 様式4
別添1 第73の2 腹肝      
2-123 生体部分肝移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式67
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式67
別添1 第74        
2-124 同種死体肝移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第75 肝植        
2-125 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第76 膵植        
2-126 腹腔鏡下小切開副腎摘出術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
別添1 第76の2 腹小副        
2-127 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式66
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式66
  • 様式4
別添1 第77        
2-128 腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
別添1 第77の2 腹小泌        
2-129 同種死体腎移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式57
別添1 第77の3 腎植        
2-130 生体腎移植術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式69
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式69
別添1 第77の4 生腎        
2-131 膀胱水圧拡張術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式69の2
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式69の2
  • 様式4
別添1 第77の5 膀胱      
2-132 焦点式高エネルギー超音波療法
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式70
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式70
  • 様式4
別添1 第77の6 焦超        
2-133 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式71
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式71
  • 様式4
別添1 第78 腹前        
2-134 腹腔鏡小切開前立腺悪性腫瘍手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式52
  • 様式68
  • 様式4
別添1 第78の2 腹小前        
2-135 医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6(歯科点数表第2章第9部の通則4を含む。)に掲げる手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式72
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式72
別添1 第79 通手        
2-136 輸血管理料Ⅰ
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式73
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式73
別添1 第80 輸血Ⅰ        
2-137 輸血管理料Ⅱ
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式73
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式73
別添1 第80 輸血Ⅱ        
2-138 歯周組織再生誘導手術
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式74
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式74
別添1 第80の2 GTR        
2-139 麻酔管理料(Ⅰ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式75
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式75
別添1 第81 麻管Ⅰ        
2-140 麻酔管理料(Ⅱ)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式75
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式75
別添1 第81の2 麻管Ⅱ      
2-141 放射線治療専任加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式76
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式76
別添1 第82 放専        
2-142 外来放射線治療加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式76
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式76
別添1 第82の2 外放        
2-143 高エネルギー放射線治療
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式77
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2) 
  • 様式77
別添1 第83 高放        
2-144 強度変調放射線治療(IMRT)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式78
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式78
別添1 第83の2 強度        
2-145 画像誘導放射線治療(IGRT)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式78の2
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式78の2
別添1 第83の3 画誘      
2-146 直線加速器による定位放射線治療
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式79
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式79
別添1 第84 直定        
2-147 テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式80
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式80
別添1 第84の2 テ組織        
2-148 テレパソロジーによる術中迅速細胞診
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式80
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式80
別添1 第84の3 テ細胞      
2-149 クラウン・ブリッジ維持管理料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式81
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式81
別添1 第85 補管        
2-150 歯科矯正診断料
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式82
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式82
別添1 第86 矯診   届出直し    
2-151 顎口腔機能診断料(顎変型症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における歯科矯正に係るもの。)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式83
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式83
別添1 第87 顎診        
2-152 基準調剤加算(1)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式84
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式84
  • 様式4
別添1 第88 調        
2-152-2 基準調剤加算(2)
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式84
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式84
  • 様式4
別添1 第88 調        
2-153 後発医薬品調剤体制加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式85
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式85
別添1 第89 後発調   届出直し    
2-154 保険薬局の無菌製剤処理加算
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式86
  • 様式4
  • 別添2(1-2)
  • 別添2の2(2-2)
  • 様式86
  • 様式4
別添1 第90 薬菌        

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