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更新日:2013年4月3日

保険医・保険薬剤師 登録申請書の記載要領

●手続内容:登録を受けようとするとき

記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • ①の欄は、医師・歯科医師・薬剤師のうち該当するものを○で囲み、氏名、生年月日及び性別を記載してください。(氏名は、姓と名の間に1文字空けて記載してください。また、氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。
  • ②の欄は、医籍・歯科医籍・薬剤師名簿のうち該当するものを○で囲み、登録番号及び登録年月日を記載してください。
  • ③の欄は、病院・診療所・薬局のうち該当するものを○で囲み、名称、所在地及び担当診療科名を記載してください。従事する病院若しくは診療所又は薬局が複数あるときは、主として従事するものについて記載してください。なお、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、その場合、診療科の間を1文字空けて記載してください(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)。
  • ④の欄は、有・無のうち該当するものを○で囲んでください。
  • ④の欄にて「有」に○をした場合は、該当する法律名や内容等を記載してください。
  • 「医師若しくは歯科医師又は薬剤師の住所及び氏名」の欄は、氏名は姓と名の間を1文字空けて記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。

お問い合わせ先

医師、歯科医師又は薬剤師が主に勤務する保険医療機関又は保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。