更新日：2023年6月30日

歯科の報告書一覧

報告書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）へ郵送により提出してください。

作成にあたっては、留意事項や各様式の記入上の注意をご確認ください。併せて、ページ下部の【参考】、【FAQ】のご確認もお願いいたします。

提出先・問い合わせ先	事務所・指導監査課の所在地・連絡先

報告書様式一括ダウンロード	令和5年度歯科の報告書様式（PDF：1MB）

番号	報告書
1	施設基準の届出の確認について（PDF：170KB）　←必ずお読みください！
2	留意事項（PDF：162KB）　←必ずお読みください！
3	（別添1）施設基準の届出の確認について（報告）（歯科）（エクセル：21KB）
4	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）（エクセル：29KB）
5	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（別紙様式5）（エクセル：35KB）
6	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）（エクセル：19KB）
7	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書（様式2の7）（ワード：24KB）
8	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書（様式3）（ワード：27KB）
9	在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告書（様式18の2）（ワード：22KB）

【参考】

• 新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（施設基準関係抜粋）(PDF：727KB
• 新型コロナウイルス感染症の感染法上の位置づけの変更に伴う施設基準等に関する臨時的な取扱いについて（PDF:143KB）
• 施設基準ごとの提出書類については、「施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）（歯科）」をご覧ください。
• 施設基準の届出受理状況については、「保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業所の管内指定状況及び届出受理状況について」から「6.届出受理医療機関名簿（全体版）」をご覧ください。

【FAQ】

令和5年度定例報告に係るFAQ（歯科）（PDF：240KB）