2026年7月9日

健康保険組合関係 申請等様式一覧

申請書等の記載内容は例であり、規約例及び規程例を参考としております。
申請書等の提出にあたっては、各健康保険組合の実態に応じて記載内容を修正してください。
提出期限等は健康保険制度に関するよくあるご質問Q&A(健康保険組合向け)をご覧ください。

様式

通番 様式名
1 印鑑届[34KB]
2 理事長就・退任届[39KB]
3 印鑑証明願[53KB]
4 公法人証明願(資格証明)[37KB]
5 組合規約変更認可申請書(事業所編入・新規適用)[76KB]
6 組合規約変更認可申請書(事業所編入・協会けんぽ⇒組合)[151KB]
7 組合規約変更認可申請書(事業所編入・組合⇒組合)[76KB]
8 組合規約変更認可申請書(事業所削除・組合⇒協会けんぽ)[60KB]
9 組合規約変更認可申請書(事業所削除・組合⇒組合)[61KB]
10 組合規約変更認可申請書(事業所編入・削除以外の規約変更)[45KB]
11 組合規約変更届出書(事業所の名称・所在地変更、廃止・削除等)[45KB]
12 組合規約変更届出書(組合の所在地変更)[45KB]
13 組合規約変更届出書(その他)[59KB]
14 一般保険料率変更認可申請書(規約の変更を伴わない場合)[74KB]
15 一般保険料率変更認可申請書・組合規約変更認可申請書(規約の変更を伴う場合)[82KB]
16 一般保険料率変更届出書(一般保険料率と調整保険料率の合計に変更がない場合)[51KB]
17 介護保険料率変更届出書[41KB]
18 規程制定届出書[40KB]
19 規程変更届出書[45KB]
20 規程廃止届出書[40KB]
21 一般保険料等滞納処分認可申請書[69KB]
22 滞納処分票[45KB]
23 重要財産処分認可申請書(解体)[65KB]
24 重要財産処分認可申請書(売却)[88KB]
25 予算届出書[53KB]
26 予算変更届出書[59KB]
27 予算訂正届(変更ではなく、届出内容に記載誤りがあった場合)[53KB]
28 決算及び事業報告届出書[53KB]
29 決算訂正届(変更ではなく、届出内容に記載誤りがあった場合)[53KB]
30 登録免許税非課税証明書[47KB]
31 監査改善措置状況報告書【参考】[18KB]
 登記事項証明書は、法務局のホームページからオンラインによる交付請求を行うことができます。
 オンライン請求は手数料が安く平日は21時まで請求可能です。
 詳細については法務局のホームページをご覧ください。
  https://houmukyoku.moj.go.jp/homu/shomeisho_000002.html                                        

問い合わせ

ご不明な点などのお問い合わせは、下記までお願いします。

保険年金課

住所
〒461-0011 名古屋市東区白壁1-15-1 名古屋合同庁舎第3号館3階
電話番号
052-959-2062
ファックス
052-971-8865