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更新日:2015年11月5日

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出等

1.個人の申し出について

  • 申出書については、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)に1部(郵送も可)提出してください。
  • お問い合わせ先は、それぞれの県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。以下の該当する県をクリックして確認してください。

富山県(富山事務所) 石川県(石川事務所) 岐阜県(岐阜事務所) 静岡県(静岡事務所) 愛知県(指導監査課) 三重県(三重事務所)

 

様式 ファイル 添付書類
(1) 柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
  • 確約書(様式第1号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(様式第2号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)

下記より所在地の県の様式を取得してください(エクセル/PDF形式)。

  • 富山県

 1(エクセル:67KB)

 2(PDF:943KB)

 

  • 石川県

 1(エクセル:67KB)

 2(PDF:943KB)

 

  • 岐阜県

 1(エクセル:66KB)

 2(PDF:943KB)

 

  • 静岡県

 1(エクセル:67KB)

 2(PDF:944KB)

 

  • 愛知県

 1(エクセル:65KB)

 2(PDF:944KB)

 

  • 三重県

 1(エクセル:67KB)

 2(PDF:943KB)

 

 

 

 

 

 

施術所開設届・変更届の写し及び該当する柔道整復師の免許証の写し
(2) 施術所の名称、連絡先等が変更になったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
施術所開設届・変更届の写し
(3) 施術所を廃止するとき
受領委任の取扱いを辞退するとき
施術所廃止届・変更届の写し
(4) 勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者を除く)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式2号の2)
施術所変更届の写し及び採用する柔道整復師の免許証の写し
(5) 施術所の開設者が変更となったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 施術管理者選任証明
施術所開設届及び廃止届の写し
(6)
  • 施設所の管理者が変更となったとき
  • 施術所の所在地が変更となったとき
  • (1)と(3)の双方の手続きが必要になります
上記、(1)と(3)

2.公益社団法人日本柔道整復師会の会員の届け出について

  • 届出書については、各県の柔道整復師会を通して提出してください。なお、様式は下記より取得してください(エクセル、PDF形式)。

富山県(1(エクセル:66KB)2(PDF:288KB))/石川県(1(エクセル:64KB)2(PDF:945KB))                          

3.関係通知等について

4.お知らせ

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