令和7年8月1日定例報告について（歯科）

このページは、歯科保険医療機関を対象にした報告様式を掲載しています。

要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
 

整理番号	報告様式	PDF	Word Excel
-	施設基準の届出の確認について（報告）	003 ［292KB］	003 ［39KB］
-	届出状況報告書	100 ［51KB］	100 ［51KB］
歯科1	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書 （歯科）（※1)	別紙様式5 ［67KB］	別紙様式5 ［52KB］
歯科2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る 届出状況報告書	別紙様式4-2［119KB］	別紙様式4-2 ［35KB］
歯科3	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した 明細書の発行に関する報告書（※2）	別紙様式12 ［43KB］	別紙様式12 ［26KB］
歯科4	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書	別紙様式16 ［179KB］	別紙様式16 ［84KB］
歯科5	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（歯科）	別紙様式26 ［64KB］	別紙様式26 ［26KB］
歯科6	歯科点数表の初診料の注1・歯科外来診療感染対策加算2 の施設基準に係る報告書	別紙様式27 ［132KB］	別紙様式27 ［35KB］
歯科7	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する 実施状況報告書	別紙様式30 ［48KB］	別紙様式30 ［22KB］
歯科8	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する 実施状況報告書	別紙様式31 ［41KB］	別紙様式31 ［21KB］
歯科9	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 （※3）	別紙様式32 ［30KB］	別紙様式32 ［19KB］
歯科10	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る 届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算4の施設基準 に係る報告書	様式3 ［260KB］	様式3 ［29KB］
歯科11	在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告	様式18の2 ［64KB］	様式18の2  ［19KB］

※1
・令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間の診療実績に基づき、記載すること。
・令和6年8月1日から令和7年7月31日までの間に全項目について診療実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。
・期間内にいずれかの項目の診療実績がある場は、診療実績欄の「有」を選択し、当該保険医療機関において実施した項目の金額又は人数のみ記載すること。
・選定療養について各項目の価格を事前に報告している場合においても、診療実績がない項目には診療実績欄「無」を選択し、金額は記載しないこと。
・各項目の価格に事前の報告と相違がある場合は、速やかに変更の報告をすること。

※2
・令和7年8月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届け出ている保険医療機関が提出すること。

※3
・間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。

提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（広島県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先