2026年8月5日
令和8年8月1日定例報告について（歯科）
このページは、歯科保険医療機関を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
様式一覧
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） | 003［43KB］ | 003［20KB］ |
|---|---|---|---|
| - | 届出状況報告書 | 100［40KB］ | 100［52KB］ |
| 歯科1 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-2［115KB］ | 別紙様式4-2［55KB］ |
| 歯科2 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書 ※令和8年8月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届け出ている保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式9［41KB］ | 別紙様式9［23KB］ |
| 歯科3 | プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式16［46KB］ | 別紙様式16［19KB］ |
| 歯科4 | プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式17［39KB］ | 別紙様式17［18KB］ |
| 歯科5 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式18［29KB］ | 別紙様式18［17KB］ |
| 歯科6 | 在宅療養支援歯科診療所・病院の施設基準に係る報告 | 別紙様式19［27KB］ | 別紙様式19［21KB］ |
定例報告に関する提出先・お問い合わせ先
提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（広島県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先
事務所・指導監査課の所在地・連絡先
