保険医・保険薬剤師登録抹消申出書　記載要領

次のことに注意して記載してください。

• 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを選択してください。

• 「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。

• 「氏名」欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください。（氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。）

• 「登録抹消理由」欄は、登録抹消を申し出た理由を記載してください。

• 「登録抹消予定年月日」欄は、申出年月日の翌日より1ヶ月以上経過後の年月日を記載してください。

• 「個人番号（マイナンバー）」欄は、必ずマイナンバーカードにて番号確認を行ったうえで、個人番号（マイナンバー）を記載してください。