保険適応の可否について判断を求めるブリッジの製作について

1.　手続き方法

　下記のいずれかに該当する場合、1理由書、2模型（上下顎）、3エックス線フィルム又はその複製を添付し、北海道厚生局医療課へ提出してください。

（イ）有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合

（ロ）矯正・先天性欠如等により第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となる場合

（ハ）移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例のブリッジであって、骨植状態が良好であり、咬合力の負担能力が十分にあると考えられる場合

（以外）実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損歯の間隙が1歯分少ないようなブリッジを装着する場合

【理由書（様式）】

保険適応の可否について判断を求めるブリッジ　　　　　
の製作に係る理由書

《参考》

担当：北海道厚生局医療課
住所：〒060-0808 北海道札幌市北区北8条西2丁目1番1号札幌第1合同庁舎6階

【受付時間】月曜日から金曜日の8時30分から17時15分まで（祝祭日及び12月29日から1月3日までを除く）
※12時00分から13時00分までの間は、担当職員が不在にしている場合がありますので、可能な限り12時00分から13時00分までの間を避けてご連絡をお願いいたします。

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