北海道厚生局 > 申請等手続 > ブリッジの事前申請書

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更新日:2022年3月11日

保険適応の有無について判断を求めるブリッジ又は小児義歯の製作について

1 手続き方法

 下記のいずれかに該当する場合、1理由書、2模型(上下顎)、3エックス線フィルム又はその複製を添付し、北海道厚生局医療課へ提出してください。

(イ)「歯冠補綴物又はブリッジ」を保険医療機関において装着した日から起算して2年を経過するまでの間[クラウン・ブリッジ維持管理期間中]に、外傷、腫瘍等(歯周病が原因である場合を除く。)によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯し、ブリッジを装着する場合【ブリッジ】

(ロ)有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合【ブリッジ】

(ハ)矯正・先天性欠如等により第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となる場合【ブリッジ】

(ニ)移植後一定期間経過した移植歯を支台歯とする1歯欠損症例のブリッジであって、骨植状態が良好であり、咬合力の負担能力が十分にあると考えられる場合【ブリッジ】

(ホ)先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を使用する場合【小児義歯】

(以外)実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損歯の間隙が1歯分少ないようなブリッジを装着する場合【ブリッジ】

【理由書(様式)】
保険適応の有無について判断を求めるブリッジ又は
小児義歯の製作に係る理由書
(Excel:21KB) (PDF:124KB)

《参考》

2 理由書の提出先

担 当:北海道厚生局医療課
住 所:〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階    
   
 

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お問い合わせ

 医療課

〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階

電話番号:011-796-5105

ファックス:011-796-5133