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更新日:2021年3月22日

ブリッジの事前申請書

・ ブリッジ製作の事前申請に関する様式を掲載しています。
・ 様式欄をクリックすると届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご利用ください。 様式ファイルは、PDF版とワード版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
・ 申請の際は、次の資料を添えて北海道厚生局医療課へご提出ください。

   1 事前申請書 
   2 模型(上下顎)
   3 エックス線フィルム又はその複製
     
手続
根拠
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(令和2年3月5日保医発0305第1号)別添2(歯科診療報酬点数表に関する事項)抜粋
 
届出契機
様式 
備考
やむを得ず「ブリッジの適応症と設計」に適合しないブリッジを製作する場合
1. 有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい症例におけるブリッジ
2.実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないようなブリッジ
3. 移植歯を支台歯とする症例におけるブリッジ
クラウン・ブリッジ維持管理中に外傷、腫瘍等によりやむを得ず隣在歯等を抜歯しブリッジを製作する場合
※抜歯した理由が外傷性の場合には外傷に至った理由も併せて記載してください。
先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合
 
 
 

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お問い合わせ

 医療課

〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階

電話番号:011-796-5105

ファックス:011-796-5133