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更新日:2018年7月4日

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任の申し出について

<申出書類提出に関する注意事項>

  • 上記の期間は、窓口が混み合うことが予想されますので、できる限り郵送での提出にご協力ください。(原則、窓口では書類の受付のみ行い、窓口での書類審査は行いません。後日、書類審査の結果、不備等がございましたら、電話等でご連絡させていただきます。)
  • 書類受付後、不備等がなければ、平成31年1月初旬に承諾通知を送付させていただきます。(不備等がなければ承諾通知の送付までご連絡等はいたしませんので、あらかじめご留意ください。)
  • 申出書類の提出にあたっては、できる限り効率的な審査等を行うため、申出書類を下記の順番に並べてご提出ください。ご協力のほどよろしくお願いいたします。
○書類の順番(上から):(1)施術所の申出(様式第2号)、(2)同意書(様式第2号の2)、(3)勤務形態確認表(様式第2号の3)、(4)確約書(様式第1号)、(5)施術管理者選任等証明(様式第1号の2又は3)、(6)免許証の写し(施術管理者、勤務者)、(7)施術所開設届(変更届)の副本の写し又は出張施術業務開始届の写し、(8)住民票             ※(2)、(3)、(5)、(8)は必要に応じての提出となります。
  

申出に必要な書類

  提出書類
添付書類
 
1 はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師が受領委任の取扱いを受けようとするとき  
  • 確約書(様式第1号)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号)(様式第2号の記載例(PDF:78KB)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)
 
 
  • 保健所に提出した施術所開設届(変更届)の副本の写し(※施術管理者が出張専門施術者の場合は、出張施術業務開始届の写し)
  • 免許証の写し(勤務する施術者を含む)
  • 施術管理者選任等証明(様式第1号の2又は様式第1号の3)(※施術管理者と開設者が異なる場合)
  • 勤務形態確認票(様式第2号の3)(※施術管理者が複数申出している場合、出張専門施術者が複数勤務している場合に必要)
  • 住民票(※施術管理者が出張専門施術者の場合)
 
2 施術所の名称、連絡先等又は開設者の名前、連絡先等が変更になったとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
 
3 施術管理者の氏名が変更になったとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
  • 氏名変更後の免許証の写し
 
4 施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 保健所に提出した施術所廃止届の写し(※施術所の廃止の場合のみ)
  • 住民票等の死亡が確認できる書類(※施術管理者が死亡した場合のみ)
 
5 勤務する施術者を追加するとき、勤務する施術者が退職するとき(施術管理者を除く)  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
  • 免許証の写し(※勤務する施術者を追加する場合のみ)
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)(様式第2号の2)
 
6 施術所の開設者が変更になったとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 保健所に提出した施術所開設届及び施術所廃止届の写し(法人の代表者が変更となったときはこれらに代えて登記事項証明書等)
  • 施術管理者選任等証明(様式第1号の2又は様式第1号の3)(施術管理者と開設者が異なる場合)
 
7 受領委任の取扱いを行う業務(施術)の種類に変更があったとき(施術管理者の追加がない場合)  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
施術管理者の追加がある場合は新たに上記1の手続きが必要となります。(受領委任の取扱いは施術管理者ごとの契約となるため)
 
 
  • 保健所に提出した施術所変更届の写し
 
8 施術管理者が変更になったとき
上記1及び4の手続きが必要となります。
 (受領委任の取扱いは施術管理者ごとの契約となるため)
 
上記1及び4と同じ
9 施術所の所在地が移転したとき
上記1及び4の手続きが必要となります。
 (受領委任の取扱いは施術管理者ごとの契約となるため)
 
上記1及び4と同じ
10 施術管理者(出張専門)の住所が変更になったとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 住民票
11 施術管理者(出張専門施術者)が別の施術所で勤務することとなったとき  
  • 療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
 
 
  • 勤務形態確認票(様式第2号の3)
 

申出様式

 提出書類・添付書類の様式
(必要なものをダウンロードして下さい)
PDFファイル ワード・エクセルファイル
       


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お問い合わせ

北海道厚生局指導部門
〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階
 管理課 電話番号:011-796-5155
 医療課 電話番号:011-796-5105
       ファックス:011-796-5133